DÉPISTAGE DE L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

Publié le 12/09/2014

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Dépistage ciblé ou dépistage généralisé ?

L’hypercholestérolémie familiale réunit toutes les caractéristiques justifiant un dépistage précoce. Il s’agit d’une affection fréquente, grave, responsable de complications prématurées sévères et qui de plus bénéficie d’un traitement efficace et bien toléré ainsi que d’une méthode de dépistage simple et peu onéreuse. Les modalités de son dépistage chez l’enfant restent cependant encore débattues.

L’hypercholestérolémie familiale étant une affection dominante, un dépistage individuel ciblé en fonction des antécédents familiaux avait été recommandé en 1992 par le National Cholesterol Education Program (NCEP) [4]. Ces recommandations, reprises en 1998 par le comité de nutrition de l’American Academy of Pediatrics (AAP), proposaient de doser le cholestérol chez les enfants de plus de 3 ans ayant une histoire familiale, chez un parent ou grand parent, soit d’hypercholestérolémie supérieure à 240 mg/dl, soit d’accidents cardiovasculaires prématurés, survenus avant 55 ans chez les hommes et 60 ans chez les femmes.

Cependant, dans son rapport plus récent publié en 2008, l’AAP reconnaissait que le dépistage ciblé avait une sensibilité et une spécificité médiocres puisque 30 à 50 % des enfants ayant une hypercholestérolémie familiale documentée n’auraient pas été identifiés par cette stratégie ciblée [3]. Les dernières recommandations s’orientent donc vers une généralisation du dépistage à tous les enfants (« universal screening ») [2,6,7]. Cette stratégie a également l’avantage de constituer une opportunité supplémentaire pour diagnostiquer plus précocement le parent transmetteur lorsqu’il ignore le niveau de sa cholestérolémie comme c’est encore souvent le cas [7,17].

Age du dépistage et valeur discriminante du LDL-C

L’âge le plus favorable pour le dépistage dépend de la période au cours de laquelle la mesure de la cholestérolémie permet de discriminer au mieux les enfants atteints d’hypercholestérolémie familiale de ceux ayant d’autres formes d’hypercholestérolémie. Il dépend aussi de l’âge auquel il est raisonnable de débuter une prise en charge diététique ou médicamenteuse en sachant que des recommandations diététiques ne peuvent pas être appliquées avant l’âge de 3 ans et qu’un traitement médicamenteux n’est habituellement pas prescrit avant l’âge de 8 ans.

Le principal inconvénient de la généralisation du dépistage est le risque de diagnostics par excès et de traitements abusifs. Ce risque impose de déterminer un seuil de concentration plasmatique de LDL-C suffisamment discriminant pour obtenir un taux de détection élevé tout en maintenant un faible taux de faux positifs. Il existe en effet un chevauchement de la distribution des valeurs du LDL-C plasmatique entre les formes mono- et polygéniques d’hypercholestérolémie. Une étude pédiatrique française a montré que le seuil statistiquement discriminant entre les formes mono- et polygéniques d’hypercholestérolémie était pour le LDL-C de 1,90 g/l [13]. Cela signifie que les enfants ayant un LDL-C supérieur à 1,90 g/l après traitement diététique présentent une forte probabilité d’être atteints d’hypercholestérolémie familiale. Cette valeur de LDL-C est également celle qui avait été retenue par le NCEP pour débuter un traitement médicamenteux[4].

Par ailleurs Wald et al [17] ont déterminé dans une méta-analyse récente que dans la tranche d’âge de 1 à 9 ans une concentration plasmatique de cholestérol total supérieure à 2,46 g/l et/ou de LDLC supérieure à 1,84 g/l permettait un taux de détection de 88 % avec un pourcentage de faux positifs inférieur à 0,1 %. entre les âges de 3 et 9 ans.

Recommandations actuelles pour le dépistage

En pratique, les recommandations du National Heart, Lung and Blood Institute, adoptées par l’AAP [2] et de la National Lipid Association [7] préconisent un dépistage ciblé à l’âge de 2 ans chez les enfants ayant des antécédents familiaux d’HC ou d’accident CV prématuré, complété par un dépistage généralisé entre 9 et 11 ans. En France, les recommandations du Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie et de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose préconisent de généraliser le dépistage à tous les enfants entre 3 et 9 ans [6].