PREVENIR l'apparition de la première fracture serait l'idéal, mais souvent difficile à atteindre dans cette pathologie silencieuse. Déjà à l'âge de 50-55 ans, si toute fracture n'est pas due à l'ostéoporose, elle doit néanmoins la faire rechercher. D'après une étude randomisée en double aveugle menée chez des femmes ménopausées sans fracture préexistante avec un T score inférieur à 2,5 et recevant par ailleurs une supplémentation en calcium et en vitamine D, on observe dans le groupe traité par risédronate une nette diminution des fractures vertébrales, significative dès la première année et qui, à trois ans, est de 75 %.
Eviter les rechutes.
Le risédronate agit rapidement, dès le douzième mois de traitement, ce qui est indispensable pour éviter une récidive fracturaire. Or les fractures ostéoporotiques se comportent un peu comme un château de cartes, le risque de nouvelle fracture étant d'autant plus important que la fracture est récente : dans l'année qui suit une fracture vertébrale, le risque de faire une nouvelle fracture tous sites confondus est de 25 %, celui de faire une nouvelle fracture vertébrale de 20 %. Il a été montré dans ce cas que le risédronate est rapidement efficace, dès le sixième mois, avec des résultats confirmés à neuf mois et à un an. A un an, la réduction des fractures vertébrales est de 69 % par rapport au placebo chez les femmes ménopausées avec ostéoporose avérée à la DMO et ayant déjà un antécédent fracturaire. En ce qui concerne les fractures non vertébrales, poignet, col fémoral, bassin, humérus, la réduction du risque sur vingt-quatre mois est de 74 %.
La qualité osseuse.
Il faut aussi agir longtemps pour prévenir la récidive fracturaire à long terme. On ne guérit pas de l'ostéoporose, et la question se pose de savoir combien de temps on peut traiter pour prévenir la fracture la plus redoutable chez la femme âgée, celle du col du fémur. Avec le risédronate, on dispose d'études à cinq ans versus placebo qui montrent que l'efficacité du bisphosphonate se maintient, puisqu'il y a une réduction de 59 % du nombre de fractures vertébrales à cinq ans et que la tolérance au long cours est bonne. Mais si les patients gardent les mêmes facteurs de risque, il faut savoir si le traitement peut être poursuivi encore plus longtemps. On dispose actuellement d'une seule étude, avec le risédronate poursuivi pendant deux années supplémentaires, mais en ouvert, dont l'objectif était d'évaluer la tolérance sur le plan osseux. L'efficacité se maintient à sept ans, l'incidence annuelle de fracture n'augmente pas, et les patients auparavant traités par placebo retrouvent le même niveau de risque que les autres. On peut donc maintenant dire que la poursuite au long cours du traitement n'a pas d'effet nocif sur le remodelage osseux.
On sait maintenant qu'agir efficacement signifie à la fois agir sur les paramètres quantitatifs osseux, mais aussi sur les paramètres qualitatifs, dont le rôle est fondamental dans le risque fracturaire et l'efficacité thérapeutique, puisque des calculs ont évalué que les facteurs quantitatifs expliqueraient probablement moins de 5 % de la réduction du risque fracturaire. Alors que l'augmentation de la DMO est modérée, le risédronate améliore la microarchitecture osseuse, avec conservation du nombre de travées et des espaces intertravées, rendant compte de l'amélioration clinique. En ce qui concerne les propriétés matérielles de l'os (cristaux d'apatite et collagène), une étude a montré que sous risédronate la minéralisation osseuse est favorable permettant de retrouver un niveau de minéralisation identique au niveau préménopausique. Le traitement préserve aussi l'hétérogénéité de l'os, élément important pour la résistance osseuse. L'étude des marqueurs osseux montre avec le risédronate une nette diminution du remodelage osseux, qui se confirme à cinq et à sept ans, le maintenant à un niveau permettant à la fois de freiner l'activité des oclastes et de permettre le renouvellement de l'os.
Amphi en rhumatologie « Prise en charge de l'ostéoporose en 2005, ne prenez pas le risque d'attendre », parrainé par le Laboratoire Sanofi-Aventis et Procter & Gamble.
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