15-17 juin 2006 à Biarritz
DANS SA FORME hétérozygote, l’hypercholestérolémie familiale est l’une des maladies génétiques les plus fréquentes, avec une incidence de 1/500 naissances. Il s’agit d’une maladie potentiellement grave, car, en l’absence de traitement, elle expose à des complications cardio-vasculaires précoces.
«Le diagnostic de cette maladie est encore trop souvent porté tardivement, alors que nous pouvons aujourd’hui traiter très précocement, rappelle le Dr Caroline Dourmap. Notamment, trop nombreux sont les adultes suivis régulièrement par leur médecin traitant pour une hypercholestérolémie sans que la descendance n’ait bénéficié d’un dépistage.» Pourtant, lorsqu’un des parents est atteint, le risque de transmission est de 50 % . Face à un patient hypercholestérolémique, plusieurs éléments doivent faire suspecter une forme familiale monogénique : un âge relativement jeune, un cholestérol total > 3 g/l et un LDL cholestérol > 2,2 g/l malgré un régime bien suivi, la présence de xanthomes tendineux et des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou de complications cardiaques précoces, vers l’âge de 40 ans. La présence d’un arc cornéen ou de xanthélasma n’est pas spécifique de cette maladie génétique ; en revanche, les dépôts tendineux, surtout au niveau du tendon d’Achille, sont extrêmement évocateurs, et sont d’ailleurs à l’origine du nom de « xanthomatose hypercholestérolémique familiale » donné à cette maladie.
Arbre généalogique.
Il est alors important de faire un arbre généalogique, en notant les décès et les événements cardio-vasculaires survenus de façon précoce chez les parents et dans la fratrie. Seule une analyse génétique, qui ne peut être réalisée qu’avec l’accord du patient, permettra de confirmer le diagnostic.
Il est alors essentiel de poser une question toute simple au patient : avez-vous des enfants ? Si oui, les enfants doivent bénéficier d’une exploration d’une anomalie lipidique, comprenant les dosages du cholestérol total, du HDL et le LDL calculé, ainsi que des triglycérides. «Il faut bien expliquer aux parents qu’un prélèvement sanguin peut être effectué sans problème chez un enfant; le seuil de normalité du taux de cholestérol total est de 1,7g/l dans la population des 5 à 12ans et donc moindre que chez l’adulte », précise le Dr Dourmap. Il est désormais prouvé que le traitement précoce de l’hypercholestérolémie familiale réduit le risque de maladie cardio-vasculaire à l’âge adulte, et, actuellement, les enfants peuvent être traités dès l’âge de 5 ans par la cholestyramine et dès l’âge de 7 ans par une statine. La molécule qui a le plus été étudiée dans la population pédiatrique est la pravastatine. Le risque de retentissement éventuel sur la croissance n’a pas été confirmé dans les essais cliniques, mais une surveillance régulière est préférable. Chez l’enfant, l’objectif thérapeutique n’est pas toujours la normalisation des taux de LDL, et le traitement est prescrit à faible dose. En revanche, chez l’adulte, les objectifs lipidiques sont clairs : LDL < 1,6 g/l, en l’absence d’autres facteurs de risque.
D’après un entretien avec le Dr Caroline Dourmap, service endocrinologie et métabolisme, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Place du scanner coronaire chez les homozygotes
L’hypercholestérolémie familiale homozygote est très rare, touchant un enfant par million de naissances. Ces patients sont exposés à des complications cardio-vasculaires très précoces, dès l’âge de 20 ans, avec un risque de mort subite lié à un athérome au niveau supravalvulaire aortique ou des ostia coronaires.
Toute la problématique est de savoir proposer au bon moment un traitement chirurgical à ces patients généralement asymptomatiques. Ni trop tôt, car il s’agit d’une chirurgie lourde qui implique un traitement anticoagulant par la suite, ni trop tard, les complications se traduisant souvent par une mort subite. « Si les modalités de la prise en charge au niveau lipidique sont bien codifiées, nous manquons de données quant à la prise en charge cardio-vasculaire», explique le Dr Dourmap.
Jusqu’alors, la surveillance de ces patients se fondait sur la réalisation tous les ans d’une échographie cardiaque, d’un Doppler carotidien et d’une épreuve d’effort, et, tous les cinq ans, d’une coronarographie.
Le développement de nouvelles techniques d’imagerie, en particulier du scanner coronaire, permet d’espérer un protocole de surveillance moins invasif.
Le scanner permet en effet de bien visualiser l’aorte ascendante, les ostia coronaires et les plaques ; en revanche, il ne donne pas d’indication sur le gradient hémodynamique au niveau de la sténose. D’où l’idée de coupler le scanner coronaire à une échographie, deux examens non invasifs.
Une cohorte de 20 patients, suivis dans le service endocrinologie et métabolisme du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, bénéficie actuellement de ces deux examens de façon annuelle.
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