Le portrait type de la femme ménopausée à risque de fracture est désormais connu. Les deux déterminants majeurs sont l'âge et les antécédents personnels de fracture. En effet, avoir été victime d'une fracture du poignet, même si elle a consolidé normalement, est un facteur de risque d'autres fractures plus tard dans la vie. Les fractures vertébrales sont souvent méconnues : les déformations vertébrales radiologiques sont fréquentes, mais ne sont pas toujours considérées comme des événements osseux en l'absence de symptômes. Ces symptômes (douleurs rachidiennes aiguës), ne concernent qu'une patiente sur trois. Or ces déformations vertébrales, même considérées comme asymptomatiques, sont pourtant un facteur de risque de survenue d'autres fractures vertébrales et de l'extrémité supérieure du fémur.
L'état de santé, indicateur d'ostéoporose
Chez les patientes qui n'ont pas encore souffert de fracture, les principaux facteurs de risque sont la densité osseuse basse, un faible index de masse corporelle, un antécédent parental de fracture par fragilité osseuse, la prise actuelle ou passée de corticoïdes par voie orale prolongée, l'intoxication tabagique, et, de manière intéressante, un « mauvais état de santé ». Ce dernier paramètre concerne tout particulièrement les patientes ayant une pathologie cardio-vasculaire chronique, ou ayant une polyarthrite rhumatoïde, ou ayant eu un cancer du sein. La prise en compte de l'ensemble de ces paramètres permet d'interpréter au mieux le chiffre de la densité osseuse et de transformer un seuil diagnostique établi par la mesure, en un seuil de décision thérapeutique pertinent.
Choix thérapeutiques multiples
Les possibilités thérapeutiques se sont élargies : les bisphosphonates (Fosamax, Actonel) sont désormais disponibles sous forme d'un comprimé hebdomadaire, ce qui facilite leur prise. Ces produits ont démontré leur capacité à diminuer le risque de fracture vertébrale et périphérique, y compris du fémur, de 50 %. Evista - ou Optruma - est un produit non hormonal capable de moduler de manière spécifique les récepteurs aux estrogènes. Il réduit le risque de fracture vertébrale, mais n'a pas d'effet sur le risque de fracture périphérique. Des études sont en cours pour préciser l'effet sur le système vasculaire et sur le risque de cancer du sein, sachant que les données d'observation évoquent un effet favorable. Forsteo (fragment de parathormone) s'administre sous forme d'injection sous-cutanée quotidienne, et est réservé aux ostéoporoses les plus sévères, pour quelqu'un par exemple ayant déjà eu deux fractures vertébrales. Il réduit le risque de fracture vertébrale et périphérique de plus de 50 %. Protelos (ranelate de strontium) en prise quotidienne orale réduit de 50 % environ le risque de fracture vertébrale, mais il a un effet plus modeste sur le risque de fracture périphérique.
A tout âge son traitement.
Chez les femmes ménopausées ayant déjà eu une fracture par fragilité osseuse, un traitement est recommandé. Chez les autres, l'indication d'un traitement repose sur l'âge, l'importance de la perte osseuse et le nombre de facteurs de risque. Entre 50 et 60 ans, s'il existe une ostéoporose densitométrique, un traitement par bisphosphonate ou raloxifène est recommandé. S'il existe seulement une ostéopénie, le risque est très faible, un traitement ne peut être envisagé que s'il existe un très grand nombre de facteurs de risque associés. Le traitement hormonal substitutif reste indiqué chez les femmes ayant des troubles climatériques.
Entre 60 et 80 ans, un traitement est recommandé en cas d'ostéoporose. Si l'ostéoporose prédomine au rachis et que le risque de fracture périphérique paraît faible, le raloxifène peut être prescrit. Les bisphosphonates peuvent être utilisés dans tous les cas.
Chez les femmes de plus de 80 ans, il est important de considérer le risque de chutes, la protection contre les conséquences de celles-ci, et de traiter les pathologies concomitantes pouvant favoriser les chutes. Les bisphosphonates et le ranelate de stontrium peuvent être prescrits à cet âge lorsque le risque fracturaire est élevé.
* Service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris.
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