L'EVOLUTION des troubles liés à l'HBP est totalement imprévisible. On peut assister aussi bien à une amélioration spontanée de la gène fonctionnelle qu'à son aggravation. Le traitement médical, quelle que soit la classe thérapeutique employée, montre souvent une efficacité limitée. Quant aux améliorations apportées par les différentes techniques chirurgicales, elles sont souvent transitoires, nécessitent un taux de réintervention relativement élevé après quelques années, et chaque geste peut générer des troubles secondaires.
Le contexte clinique et l'interrogatoire évoquent sans ambiguïté l'HBP, cause la plus fréquente de troubles urinaires du bas appareil chez l'homme à partir de la cinquantaine. Le simple toucher rectal confirme le diagnostic et permet d'apprécier le degré d'hypertrophie. Mais un volume prostatique modérément augmenté peut engendrer des troubles sévères et inversement. Il est donc nécessaire d'estimer de façon précise le retentissement fonctionnel, qui demeure le principal déterminant de la décision thérapeutique. Sa réévaluation régulière permettra en outre le meilleur suivi évolutif. L'utilisation d'un questionnaire standardisé est fortement recommandé par la plupart des spécialistes, le score I-PSS étant le plus utilisé.
Le diagnostic différentiel repose lui aussi sur l'interrogatoire et l'examen clinique, par la recherche d'antécédents urologiques ou de facteurs de risque de sténose urétrales, d'anomalies neurologiques ou du méat. Une hématurie doit toujours être considérée comme suspecte et faire rechercher systématiquement une autre cause de troubles urinaires du bas appareil.
La place des examens complémentaires est très réduite à ce stade de diagnostic initial. La stérilité des urines est vérifiée par bandelettes urinaires, ou en cas de signes évocateurs d'infection, par ECBU. L'échographie, par voie abdominale, ne permet pas de mesure fiable du volume prostatique ou du résidu postmictionnel, et ne doit pas être systématique. Elle peut cependant se révéler utile pour diagnostiquer une vessie de lutte, une lithiase vésicale, ou pour apprécier une dilatation du haut appareil. L'ultrasonographie transrectale n'a d'intérêt ni dans le diagnostic initial d'HBP ni dans le suivi. Sa seule utilité est, lors du bilan préopératoire, d'orienter le choix de la voie d'abord en fonction de la taille de la prostate.
La débimétrie urinaire, le bilan urodynamique, l'urétrocystoscopie ou l'urographie intraveineuse ne doivent pas être pratiqués à ce stade diagnostique.
Le dosage du PSA (prostate specific antigen) permet surtout de rassurer le patient, qui doit être informé du caractère bénin de l'HPB.
Un contrôle évolutif annuel est suffisant lorsque la gène est modérée et ne semble pas s'aggraver. Cette surveillance apprécie l'évolution des symptômes et du retentissement sur la qualité de vie, et permet de réorienter si nécessaire la stratégie médicale. En dehors de la survenue de complications, les examens complémentaires n'ont pas d'intérêt.
L'abstention thérapeutique est légitime lorsque la gène est considérée comme acceptable. Le traitement des formes symptomatiques n'est pas standardisé. La décision est prise en fonction de l'importance des troubles et le plus souvent en concertation avec le patient, préalablement informé des modalités existantes.
Deux classes médicamenteuses sont utilisées, sans qu'aucune n'ait fait la preuve de sa supériorité sur les autres. Les alphabloquants ont des effets secondaires peu fréquents et entraînent rarement l'arrêt du traitement. Les inhibiteurs de la 5 alpharéductase, qui induisent une baisse iatrogène du PSA, ont surtout montré leur efficacité lorsque le volume prostatique est important. Les traitements phytothérapeutiques sont également prescrits par certains praticiens, bien qu'aucun essai thérapeutique d'envergure n'ait prouvé leur efficience.
Une intervention chirurgicale doit être systématiquement proposée devant l'apparition d'une rétention (qu'elle soit aiguë et récidivante ou chronique), de calculs vésicaux ou d'une insuffisance rénale. Devant toute autre complication (hématurie, infection urinaire) ou en cas de gène mal acceptée, la prise en charge sera, selon le cas et les souhaits du patient, médicale ou interventionnelle.
L'indication des techniques opératoires repose en grande partie sur le degré d'hypertrophie prostatique. L'incision cervico-prostatique est recommandée lorsque le volume est inférieur à 30 ou 40 ml. Le taux de réintervention à trois ans est d'environ 25 %. La résection transurétrale est l'intervention de référence, malgré sa principale complication qu'est l'éjaculation rétrograde (75 % des cas). Enfin, lorsque l'hypertrophie est volumineuse, l'adénomectomie chirurgicale semble la meilleure option.
Les autres techniques instrumentales non chirurgicales, telles que Tuvp, Tump, Tuna, laser ou pose de stents prostatiques ne doivent être considérées que comme des alternatives chez les patients à haut risque.
C'est finalement, insistent les spécialistes en guise de conclusion, sur la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie et de ses complications que reposera la meilleure prise en charge de l'HBP.
D'après la communication du Pr A. Tubaro, Rome, Italie.
A review of non -medical treatment. Role of surgery and minimally invasive treatment.
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