Quels sont les patients concernés ?
La nouvelle réglementation ne sera applicable qu’aux patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement après la publication du décret. Les assurés admis en ALD avant cette date demeurent régis par les anciennes dispositions réglementaires pour la durée de validité de l’exonération en cours.
Les critères médicaux d’admission des patients en ALD sont-ils modifiés ?
Oui. Ces critères ont été réactualisés en fonction des avancées scientifiques et de l’évolution des pratiques, selon les recommandations de l’HAS émise en 2007 et 2009. Ils ont aussi été simplifiés dans la forme pour les rendre plus opérationnels et facilement utilisables
Le périmètre d’exonération en est-il restreint ?
Non. En 2007 la HAS avait pourtant envisagé un scénario permettant, pour certaines affections du champ cardiovasculaires, de « circonscrire le périmètre de la prise en charge dérogatoire aux situations de gravité clinique avérée » (lire encadré). Ainsi pour le diabète, les formes non compliquées sans insulinothérapie auraient pu être exclues du champ de l’ALD. Mais ce resserrement du périmètre des ALD n’a finalement pas été retenu.
La durée de l’exonération change-t-elle ?
Oui. Alors que, jusqu’à présent, les durées d’exonération n’étaitent pas explicitement spécifiées, elles sont désormais précisées et harmonisées. Elles sont, fixées à 5 ans pour la majorité des affections. Pour neuf pathologies pour lesquelles une modification significative de la prise en charge est envisageable, la durée d’exonération initiale est limitée à 2 ans.
Par ailleurs, un des décrets précise que l'assuré peut continuer à être pris en charge à 100 % à sa sortie d’ ALD, s’il présente « un état de santé qui, au regard des recommandations de la HAS, ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier ». L'entrée dans ce dispositif de suivi, dit post-ALD, se fait à la demande du médecin traitant sous réserve de l’accord de l’Assurance-maladie. Ce dispositif concerne « les maladies chroniques présentant une phase active potentiellement suivie d’une rémission nécessitant un suivi, au premier rang desquelles certains cancers et hépatites ».
La liste des 30 pathologies éligibles au régime ALD est-elle toujours la même ?
Oui. Là encore, la HAS avait initialement proposé un scénario plus interventionniste consistant à retirer certaines pathologies de la liste des ALD, soit qu’elles soient devenues très rares (comme la lèpre ou la bilhariose qui ne concernent plus que quelques dizaines de patients), soit qu’elles ne soient plus forcément de longue durée grâce au progrès thérapeutique (comme la tuberculose), soit qu’elles ne constituent pas une maladie au sens strict comme l’HTA. Mais cette option n’a pas été suivie. Ainsi, pour le moment, ces décrets ne touchent pas, contrairement à ce que certaines associations avaient craint, à l’HTA sévère qui relève toujours du régime de l’ALD.
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