Les analogues des incrétines mais aussi les médicaments qui agissent sur le métabolisme des incrétines endogènes en bloquant leur destruction c’est-à-dire les gliptines, ont une action non seulement sur le contrôle de la glycémie par effet direct stimulant l’insulinosécrétion et inhibant la sécrétion du glucagon, mais aussi indirectement en agissant sur la prise alimentaire induisant des phénomènes de satiété au niveau neurologique central. En ralentissant aussi la vidange gastrique, ils augmentent les phénomènes de satiété et diminuent la rapidité de digestion et donc les pics glycémiques postprandiaux. Toutes ces actions modifient de façon importante le profil de la nutrition de ces patients.
Vigilance vis-à-vis du risque hypoglycémique
Les associations d’autres classes thérapeutiques avec une incrétine ou une gliptine impactent la prise en charge diététique des patients. Il faut ainsi bien différencier les médicaments « anti-hyperglycémiants », comme ces nouvelles classes ainsi que les biguanides et les glitazones, des autres médicaments « hypoglycémiants » comme les sulfamides ou l’insuline. Par exemple, l’association analogue du GLP-1- metformine ou gliptine-metformine ne confère aucun risque hypoglycémique. En revanche, les associer à un sulfamide hypoglycémiant expose au risque hypoglycémique propre aux sulfamides en particulier dû à l’effet insulinosecrétoire de ceux-ci, totalement indépendant de la glycémie et qui peut survenir même en dehors des repas voire en dehors du pic d’hyperglycémie.
« Ainsi, conseille Patrick Vexiau, diabétologue (hôpital Saint-Louis, Paris) l’introduction d’un analogue du GLP1 avec des sulfamides peut conduire à diminuer la posologie de ces derniers sous peine de voir apparaître des malaises hypoglycémiques. L’association gliptines-sulfamides augmente aussi le risque hypoglycémique, mais à un degré moindre. Néanmoins, cela justifie le renforcement transitoire de l’autosurveillance lors de ces modifications thérapeutiques pour mieux évaluer le risque de survenue d’hypoglycémies ».
Les conséquences pratiques sont de taille. Lorsqu’un sulfamide est associé à l’une ces classes de molécules, les indications nutritionnelles du risque hypoglycémique du sulfamide s’appliquent : prise de repas réguliers, trois repas quotidiens matin-midi-soir, éventuellement la fragmentation du sulfamide en fonction de sa durée d’action. A contrario, la bithérapie incrétines-metformine ne confère pas de risque hypoglycémique particulier puisque ces molécules sont glucose-dépendantes. « Alors qu’on reste plutôt sur des règles souples d’alimentation régulière lorsque le patient est sous médicaments anti-hyperglycémiants,le régime est plus strict sous médicaments hypoglycémiants - ingestion de glucides-féculents à chaque repas notamment- que ces derniers soient utilisés seuls ou en association avec un médicament anti-hyperglycémiant ».
Les règles nutritionnelles en fonction des molécules continueront à évoluer dans les mois et années à venir, au vu des nombreuses études de phase III en cours, portant sur les associations pharmacologiques analogues du GLP-1 et insuline basale, gliptines et insuline basale par exemple.
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