LE CANCER colo-rectal occupe la troisième place des cancers en France, tous sexes confondus, derrière les cancers du sein et de la prostate. Après le cancer du poumon, il est la deuxième cause de mortalité par cancer. Il est essentiel de proposer un dépistage efficace, peu coûteux, peu traumatique, bien toléré et sans risques. Aucune des méthodes actuelles n’est complètement idéale et le consensus international sur le choix du test de dépistage n’est pas encore totalement obtenu. Le coloscanner ou coloscopie virtuelle explore complètement la totalité du côlon et pourrait constituer une nouvelle technique d’étude morphologique.
Réalisation de l’examen.
La coloscopie virtuelle est réalisée en ambulatoire, après diète liquide la veille de l’examen et préparation coloscopique.
L’examen est constitué d’une acquisition en décubitus et d’une autre en procubitus, après insufflation colique douce d’air ambiant, par canule rectale non obturante.
Les nouveaux scanners multidétecteurs ont beaucoup participé au développement de la technique en diminuant l’épaisseur de coupe et le temps d’acquisition.
Les images une fois obtenues sont transférées sur une station de travail pour l’analyse, d’une part, bidimensionnelle et, d’autre part, tridimensionnelle ou navigation endoscopique virtuelle.
L’étude porte sur la totalité du côlon, dans le sens antérograde et rétrograde ; la durée de l’analyse après l’acquisition est d’au moins vingt minutes.
Le diagnostic différentiel principal est celui de la distinction entre un polype et une matière fécale résiduelle. On peut s’aider de signes distinctifs, tels que la forme du polype, qui peut être plane, pédiculée ou sessile (en général non géométrique), de la mobilité de l’élément retrouvé, les matières fécales étant, dans la majorité des cas, mobiles, et de la densité tissulaire du polype, qui est le plus souvent homogène.
Les indications actuelles de la coloscopie.
Les recommandations de l’Anaes (depuis « absorbée » par la HAS) publiées en juillet 2004 ont précisé les indications cliniques incontestables suivantes :
– les contre-indications de la coloscopie classique ;
– les coloscopies incomplètes ;
– les tumeurs coliques infranchissables, la coloscopie virtuelle préopératoire permettant d’explorer la totalité du côlon pour rechercher d’autres lésions associées synchrones et d’analyser dans le même temps la totalité de l’abdomen, du pelvis et du thorax.
Nouvelles avancées et perspectives.
La coloscopie virtuelle par scanner qui a été décrite il y a plus de dix ans (par exemple : D. Buthiau et coll.) est en constante évolution et fait l’objet de plusieurs études prospectives (M. Cadi et coll.).
Dans l’étude de Pickhardt, la spécificité et la sensibilité rapportées ont été respectivement de 96 et 94 % pour les polypes égaux ou > 10 mm et de 80 à 89 % pour les polypes > 5 mm et < 9 mm.
Les performances sont actuellement en amélioration significative par trois axes principaux :
a) l’amélioration pour le patient, avec une préparation plus légère et moins contraignante, « light », par marquage des matières solides par la baryte fluide et des liquides par les produits iodés hydrosolubles, permettant de mieux faire apparaître les polypes ;
b) l’amélioration technique par l’utilisation de multidétecteurs (64 barrettes et même, ultérieurement, jusqu’à 256, avec étude d’un champ large en une rotation), permettant de réduire des artéfacts dus aux mouvements péristaltiques et d’améliorer le « seuillage » et la détection de polypes encore plus petits ;
c) l’amélioration pour le clinicien, dans la perspective de réduire les faux positifs par le CAD (Computer Aided Diagnosis). L’objectif est l’amélioration des logiciels de traitement d’image pour la reconnaissance des polypes, pour obtenir une spécificité au moins égale ou supérieure à 85 %.
La coloscopie classique demeure la référence. Avec ces nouvelles performances et perspectives, la coloscopie virtuelle pourrait-elle devenir un examen de première intention ? Les polypes de 6 à 9 mm pourraient faire l’objet alors d’une surveillance rapprochée, les polypes égaux et > 10 mm seraient polypectomisés par endoscopie, sous-réserve d’études prospectives multicentriques.
Bibliographie:
Buthiau D et coll., Virtual Endoscopy : Educational and Diagnostic Value. « Surg Radiol Anat », 1996 ; 18 (2) : 125-131.
Cadi M. Coloscopie virtuelle. Quotidien des Journées françaises de radiologie. JFR. octobre 2005.
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