LA TRANSPLANTATION hépatique est maintenant une thérapeutique courante : quelque 900 greffes hépatiques sont annuellement pratiquées en France, pour un total d'environ 5 000 réalisées chaque année en Europe.
Les indications de première greffe sont, en France, essentiellement les maladies chroniques du foie qui représentent 69 % des indications ; dans 58 % des cas, il s'agit de cirrhoses (dont un tiers liées à l'alcool et 20 % d'origine virale) et, dans 11 % des cas, de cholestases chroniques. Les cancers totalisent 20 % des indications ; dans 90 % des cas, il s'agit de carcinomes hépatocellulaires.
Il existe actuellement en France un fort contraste entre le nombre de greffons hépatiques disponibles et la demande croissante, favorisée par les progrès des dépistages et l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et/ou tumorales du foie.
La conférence de 1993 avait défini les indications, les contre-indications et les indications discutables de la transplantation hépatique. Cette troisième conférence de consensus s'est particulièrement intéressée à l'élargissement des indications, impliquant une réflexion sur l'organisation générale des transplantations et sur la place du donneur vivant.
En présentant les principales conclusions, le Pr Didier Sicard (président du jury) a insisté sur la nécessité d'une meilleure connaissance épidémiologique des patients potentiellement concernés par la transplantation, d'une homogénéisation des centres et d'une meilleure collaboration entre médecins généralistes et les hépatologues.
La transplantation pour hépatite virale.
Le bien-fondé de l'indication de transplantation hépatique pour l'hépatite B n'est plus discuté aujourd'hui, et la survie à moyen et à long termes est parmi les meilleures (75 % à 5 ans et 63 % à 10 ans, dans le registre européen). Le principal problème demeure la prévention de la récidive sur le greffon, dont le risque (de l'ordre de 80 % avant l'instauration de mesures préventives) croît avec la charge virale prétransplantation.
L'indication de transplantation hépatique pour hépatite C n'est pas remise en cause malgré la dégradation, aujourd'hui certaine, de la survie à moyen et à long terme du fait de la réinfection plus ou moins précoce du greffon par le VHC, de l'évolution accélérée vers la cirrhose et l'âge croissant des patients et des donneurs.
En 2004, les maladies virales du foie sont devenues la première cause de décès chez les patients infectés par le VIH. La prévention, le dépistage et le traitement des hépatites virales sont aujourd'hui impératifs chez ces sujets. La transplantation hépatique apparaît faisable, mais, son rapport bénéfice/risque à moyen terme étant inconnu, elle ne peut donc être proposée que dans des cas précis.
La cirrhose alcoolique.
La cirrhose alcoolique est la première cause de transplantation hépatique en France et la seconde en Europe et aux Etats-Unis.
Selon le registre européen, la survie des patients transplantés est de 83 % à un an, 72 % à cinq ans et 59 % à dix ans.
Malgré ces résultats, une controverse persiste sur l'indication de la transplantation dans la cirrhose alcoolique en raison du risque de récidive de l'intoxication alcoolique après la greffe. Cependant, les recommandations vont toutes dans le même sens : la cirrhose alcoolique doit être intégrée aux autres pathologies hépatiques sans jugement de valeur morale. La prise en charge alcoologique pré- et surtout postgreffe est un élément dont l'importance ne saurait être assez soulignée.
Les cancers du foie.
Les carcinomes hépatocellulaires formés d'une tumeur unique de moins de 5 cm ou de deux ou trois nodules de moins de 3 cm (critères de Milan) représentent l'indication la mieux validée.
La transplantation guérit les deux tiers de ces malades, avec une survie sans récidive comparable à celle observée chez les sujets transplantés pour une cirrhose.
L'extension des indications de la transplantation au-delà des « critères de Milan » doit se justifier par des protocoles multicentriques.
Place du donneur vivant.
La transplantation d'organes issus de donneurs vivants s'est développée ces dernières années pour répondre à des exigences culturelles (dans certains pays, impossibilité de prélèvement sur cadavre) ou contextuelles (rareté et délai prolongé d'accès aux greffons incompatibles avec la survie de certains patients).
La loi de bioéthique du 2 août 2004 a élargi le cercle des donneurs, défini par la loi de bioéthique de 1994, aux grands-parents, oncles, tantes, cousins germains, ainsi qu'à toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur.
La transplantation hépatique par donneur vivant offre clairement un avantage par la disponibilité plus rapide du greffon en situation d'urgence. Cependant, pour le jury, elle doit rester une solution de recours exceptionnelle, réservée à des centres expérimentés.
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