Cancer de la prostate
Le concept de surveillance active entériné
Au milieu de la polémique actuelle sur le sur-dépistage et sur-traitement dans le cancer prostatique, le rôle de l’urologue est en 2010 de discriminer parmi les cancers localisés, les formes indolentes des formes agressives, ceci en premier lieu à l’aide du score de Gleason à partir des biopsies, du niveau du PSA et du toucher rectal. D’où l’apparition progressive du concept de surveillance active dans les versions 2010 des recommandations françaises et européennes. Il est aujourd’hui légitime de proposer au patient un « PSA » c'est-à-dire un « Programme de Surveillance Active ». Les critères restent à ce jour très restreints : moins de 2 mm de cancer sur les biopsies, un score maximum de Gleason à 6 et que le patient accepte l’idée de subir régulièrement des biopsies, souvent annuelles. En contrepartie, il préserve sa glande prostatique et donc sa sexualité. Si les candidats sont pour l’instant peu nombreux, les critères de cette surveillance active ne cessent de s’affiner.
Par ailleurs, l’épidémiologie évolue : le cancer localement avancé (T3 dans la classification des Stades TNM) est une entité qui était floue à proprement parler il y a peu de temps et qui représente 20 à 25 % des cancers diagnostiqués. Le traitement standard est dorénavant un traitement prolongé d’hormonothérapie associé à une radiothérapie initiale sur au moins deux ans, bien meilleure vis-à-vis de la survie à 10 ans par rapport à la radiothérapie seule. La prostatectomie totale reste indiquée en alternative à la radio-hormonothérapie dans les formes localement avancées à condition que la tumeur n’envahisse pas les vésicules séminales (stade T3a) et lorsque le patient est âgé de moins de 70 ans.
L’IRM de la prostate occupe là une place croissante pour définir les patients éligibles à l’exérèse prostatique. C’est pourquoi dans le bilan d’extension du cancer de la prostate, l’IRM de la prostate s’impose, incontournable et recommandée par l’AFU, pour déterminer l’existence d’un envahissement par la tumeur de la capsule prostatique. Le recours à l’IRM était mal défini il y a encore quelques années. Cet examen est dorénavant prescrit très fréquemment au moment du diagnostic notamment dans les cas de cancers prostatiques localement avancés (T3). Soit le cancer est localisé dans la glande prostatique (stade T2), soit il s’étend jusqu’à la capsule (stade T3). Le toucher rectal du praticien a été confronté très récemment à l’IRM et il s’est avéré bien moins sensible et spécifique. Devant un taux de PSA augmenté, puis en cas de biopsie positive, et pour éviter une prescription hasardeuse des examens, la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) décidera au cas par cas de la nécessité d’un recours possible à la chirurgie en fonction des éléments obtenus avec l’IRM.
Cancer de la vessie :
Éviter l’exérèse systématique
Dans le cancer de la vessie, les recommandations soulèvent le fait que l’on se soit aperçu - depuis peu- que ce cancer pouvait être multifocal dans l’arbre urinaire et volontiers associé avec des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (de l’uretère, du bassinet ou des tiges calicielles). C’est pourquoi à partir de maintenant, en cas de cancer de la vessie classé TVNIM (ex-tumeurs superficielles, requalifiées en Tumeurs vésicales n’infiltrant pas la musculeuse), il faut obligatoirement explorer le haut appareil urinaire pour rechercher une tumeur de la voie excrétrice supérieure concomitante. L’avènement des traitements « à la carte » pour ces tumeurs de la voie excrétrice permet d’épargner au patient l’exérèse systématique de son rein et de la voie excrétrice dans son ensemble.
Autre nouveauté 2010, suite à la résection d’une lésion tumorale vésicale par voie endoscopique, l’instillation systématique de chimiothérapies endovésicales (mitomycine C) est désormais recommandée en post-opératoire (dans les six premières heures) puis en traitements d’induction et d’entretien chez les patients avec une TVNIM et à risque intermédiaire et élevé de récidive. Le risque de récidive tumorale est alors réduit dans 15 à 40 % des cas. Par la suite, les personnes classées en risque faible de récidive doivent être surveillées, mais celles à risque intermédiaire et élevé sont des candidats aux instillations de BCG (Bacillus Calmette-Guerin), sur de longues durées (six instillations dites d’induction à raison d’une par semaine), puis en entretien au rythme d’une instillation mensuelle, pendant deux ans.
Enfin, dans les tumeurs cette fois-ci identifiées TVIM (tumeurs vésicales infiltrant la musculeuse, ex-tumeurs invasives), ces instillations de BCG en traitement d’entretien au long cours peuvent dans 15 à 40 % des cas éviter l’avènement d’une TVIM et les sanctions chirurgicales que sont la cystoprostatectomie chez l’homme et la pelvectomie antérieure chez la femme. Néanmoins, lorsque la tumeur a déjà infiltré la vessie, il est désormais licite d’effectuer avant la cystectomie une polychimiothérapie par voie systémique néoadjuvante. Ceci permet de réduire la mortalité globale de la maladie d’environ 10 %.
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