LA PRISE en charge de chaque patiente incontinente doit être guidée par une appréciation préalable du mécanisme impliqué. L'interrogatoire est généralement suffisant pour déterminer si l'incontinence est typiquement « de stress », secondaire à une subite et incontrôlable envie d'urine,r ou mixte.
En cas de SUI, les troubles apparaissent lors d'une activité physique ou sportive, parfois à l'occasion d'un éternuement ou d'une toux. La gêne occasionnée est appréciée en fonction du seuil déclenchant (survenue pour des efforts intenses, uniquement dans les formes mineures, à chaque mouvement ou changement de position, lorsque l'atteinte est très sévère). La déficience du sphincter est favorisée par une altération du plancher périnéal, et se majore souvent avec l'âge et les grossesses. Ce manque de soutien mécanique peut alors, même si la vessie n'est pas malade, stimuler ses récepteurs de façon inappropriée et déclencher des envies impérieuses à l'origine d'une symptomatologie « mixte ».
Les symptômes et les signes cliniques qui orientent vers une affection neurologique centrale, une atteinte médullaire, une incontinence rectale ou une diminution de la sensibilité au remplissage vésical doivent systématiquement être recherchés. La notion de blessure, de chirurgie du bas abdomen ou du périnée, le nombre de grossesses et la difficulté des accouchements sont autant d'éléments d'orientation vers une faiblesse du plancher pelvien ou une blessure nerveuse. La présence d'un prolapsus urogénital impose une correction chirurgicale. Les mesures urodynamiques ont surtout pour intérêt de dépister un certain degré de rétention ou un volume vésical insuffisant, contre-indications relatives à la pose de bandelettes. La décision thérapeutique prise à l'issue de ces investigations est fonction de la gêne et du type d'incontinence.
L'intérêt de la rééducation.
Dans les formes modérées, la rééducation par biofeed-back, à raison de deux séances hebdomadaires, apporte une amélioration significative dès la troisième semaine. Les patientes doivent cependant être prévenues de la nécessité de poursuivre les exercices sur le long terme.
Le traitement pharmacologique fait essentiellement appel aux anticholinergiques qui ont la propriété de relâcher le détrusor tout en renforçant le tonus de la partie basse de la vessie et de l'urètre proximal. Les résultats sont rarement suffisants pour ne pas avoir recours à d'autres thérapies. Les agonistes alpha, en majorant la résistance de sortie de la vessie, conduisent à des résultats jugés inconstants lorsqu'ils sont utilisés seuls. L'emploi par application intravaginale d'estrogènes, qui potentialisent l'effet des agonistes alpha et favorisent la prolifération muqueuse, peut également être envisagé dans certains cas. Lorsque les troubles ne semblent pas secondaires à une hypermobilité de la vessie distale et de l'urètre, l'injection péri-urétrale de collagène peut être envisagée. Les complications de cette technique (nécrose au point d'injection, prolapsus urétral ou obstacle à l'évacuation), bien que rares, ne doivent pas être ignorées.
Dans cette indication, la chirurgie reste actuellement le traitement le plus performant. La pose de bandelettes est la technique la plus utilisée car elle assure à la fois un support mécanique et un certain degré de compression urétrale. Les incontinences résiduelles sont de l'ordre de 20 % et le risque de rétention permanente, inférieur à 2 %.
Un retentissement sur la qualité de vie.
L'incontinence par « urgence » survient en général chez une femme plus âgée. Le trouble se caractérise par la survenue fréquente, aussi bien de jour que de nuit, d'un besoin d'uriner brutal, impérieux et totalement imprévisible. Bien que les fuites soient en général moins importantes, la gêne occasionnée est plus importante que dans l'incontinence d'effort. Des évaluations de la qualité de vie montrent un retentissement supérieur que, par exemple, le diabète. Lors du premier entretien, il est nécessaire de préciser l'histoire de la maladie et les éventuels antécédents d'infection urinaire. L'examen clinique complète ces investigations par le dépistage de signes de focalisation neurologique, une exploration de la tonicité du sphincter anal, de la sensibilité et de la motricité des membres inférieurs et du périnée.
La physiopathologie de l'affection faisant intervenir une altération à la fois des voies sensitives et motrices de la vessie, nous disposons de drogues efficaces et bien tolérées pour contrer ce mécanisme. Les parasympathicolytiques, par exemple, agissent en réduisant la sensibilité des pressorécepteurs, atténuant ainsi la sensation d'urgence. La durée de traitement varie de trois à six mois selon les cas, permettant d'obtenir la disparition complète des fuites dans plus de 50 % des cas.
A chaque type d'incontinence correspond donc un traitement optimal, qui sera autant que possible personnalisé. Quel que soit le choix, des mesures hygiéno-diététiques simples, comme éviter les efforts violents ou limiter les aliments réputés favoriser les envies pressantes (café, thé ou vin blanc), doivent y être associées.
D'après les communications des Prs L. Boccon-Gibod, Paris (France), et J. Breza, Bratislava (Slovaquie), « Female Urology : Evaluation of Patients whith Incontinence ».
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