APRES LA PHASE initiale de diagnostic positif, l'évaluation de la maladie hypertensive devrait être fondée sur l'interrogatoire et un bilan biologique simple, ainsi que sur quelques gestes. Le choix de la stratégie thérapeutique, quant à lui, devrait être guidé par les résultats des grands essais cliniques.
L'équivalence de l'efficacité de l'amlodipine et du traitement diurétique a été attestée dans le cadre de l'étude Allhat (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), réalisée à l'initiative du National Heart, Lung and Blood Institute. Selon les résultats de ce travail publié en 2002, le risque relatif d'événement coronaire fatal et d'infarctus non fatal sous amlodipine, comparativement à la chlorthalidone, a été de 0,98 (intervalle de confiance à 95 % : 0,9-1,07). En terme de contrôle tensionnel, l'efficacité à cinq ans de l'amlodipine est apparue comparable à celle du diurétique. De plus, le pourcentage de patients ayant atteint l'objectif tensionnel a été plus élevé dans le groupe amlodipine que dans le groupe inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Pour les patients, le bon contrôle tensionnel se matérialise par un bénéfice clinique net en termes de prévention primaire. En effet, il n'est pas apparu de différence significative de morbi-mortalité cardiaque, entre l'amlodipine et un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) dans l'étude Value, qui portait sur plus de 15 000 hypertendus âgés de 67 ans en moyenne, suivis en moyenne pendant quatre ans et deux mois. Mais l'abaissement tensionnel plus importante de 4 mmHg pour la pression systolique et de 3 mmHg pour la pression diastolique dans le groupe amlodipine, en particulier au cours des premières semaines de l'étude, a validé la stratégie thérapeutique moderne mise en œuvre dans l'étude Value et a confirmé les bénéfices du contrôle rigoureux des chiffres tensionnels en terme de prévention primaire. En effet, les malades tirant bénéfice du traitement étaient sous amlodipine en monothérapie, c'est-à-dire avant l'adjonction d'un traitement antihypertenseur associé. Ainsi, le traitement pendant un an de 100 patients selon cette stratégie se traduit par 97 hypertendus sans événement cardio-vasculaire. Selon K. Eguchi et coll., l'efficacité de l'amlodipine s'expliquerait par une meilleure couverture de l'ensemble du nycthémère.
Un bénéfice chez les coronariens.
Très récemment, lors du congrès de l'American College of Cardiology, qui s'est tenu à Orlando, en Floride, il a été montré qu'une stratégie « moderne » de prise en charge de l'hypertension artérielle fondée sur l'amlodipine permettait de réduire la mortalité cardio-vasculaire de 24 %. Cette démonstration a été apportée par les résultats de l'étude Ascot-Bpla (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial-Blood Pressure Lowering Arm). Elle a porté sur 13 257 hypertendus. Les patients, qui avaient au moins trois autres facteurs de risque, provenaient de 650 centres du Royaume-Uni, de Suède, de Finlande, du Danemark, de Norvège et d'Islande. Ils ont été répartis de façon aléatore afin d'être traités soit par un inhibiteur calcique, l'amlodipine, éventuellement associé à un inhibiteur de l'enzyme de conversion, soit par un bêtabloquant auquel était associé, si besoin, un diurétique. Par ailleurs, la majorité des patients inclus ont atteint l'objectif tensionnel sous bithérapie. L'étude Ascot-Bpla montre donc également que l'amlodipine peut être efficacement associée à un diurétique, à un bêtabloquant ou à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.
Chez des coronariens normotendus ou ayant une hypertension artérielle contrôlée, l'amlodipine apporte également un bénéfice particulier en termes de prévention cardio-vasculaire. Telle était en effet la conclusion de l'étude Camelot (Comparison of AMlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis), publiée en 2004. Il s'agissait d'une étude multicentrique randomisée à double insu contre placebo dans laquelle 1 991 patients issus de 100 centres d'Amérique du Nord et d'Europe ont été inclus. Elle avait pour objectif d'évaluer les effets de l'amlodipine à la dose de 10 mg/j et de l'énalapril à la posologie de 20 mg/j sur la survenue des événements cardio-vasculaires chez des patients ayant une maladie coronaire documentée et une pression artérielle normale ou contrôlée.
Le critère de jugement de l'étude était composite associant la mortalité cardio-vasculaire, les infarctus du myocarde non fatals, les arrêts cardiaques réanimés, les accidents vasculaires cérébraux mortels ou non, transitoires ou définitifs, les revascularisations coronaires, les hospitalisations pour crises d'angor ou pour insuffisance cardiaque et les atteintes vasculaires périphériques. La durée du suivi a été en moyenne de vingt-quatre mois. L'incidence des événements cardio-vasculaires majeurs a été réduite de 31 % sous amlodipine comparativement au placebo (risque relatif 0,69, p = 0,003), alors que la diminution de 15 % observée sous IEC n'a pas atteint le seuil de significativité statistique.
Enfin, dans l'étude Normalise (NOrvasc for Regression of Manifest Atherosclerosis Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation), ayant fait appel à l'échographie endocoronaire, la plaque d'athérome n'a pas augmenté de manière significative sous amlodipine (p = 0,31) alors que la progression a été significative dans le groupe placebo (p < 0,001) et proche de la significativité dans le groupe IEC (p = 0,08).
Amphi « Hypertension et risque cardio-vasculaire », parrainé par Pfizer.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature