Infarctus cérébral : la révolution

La question à se poser

Hémiplégie (impossibilité de bouger un membre, visage paralysé), troubles de la parole, troubles de la conscience… Déficit neurologique d’installation brutale = AVC !

• Le 15 a-t-il été appelé ?

Si l’on m’appelle, je dis de faire le 15 !

Dans la course contre la montre pour le cerveau chaque minute compte : « Avant 6 heures on peut être efficace, après 12 heures on ne le sera plus jamais », explique le Pr Emmanuel Houdart, neuroradiologue interventionnel.

Ce qu’il faut faire

• Être alerté par les symptômes clés de l’AVC, dire d’appeler le 15, faire allonger le patient (pour aider à la survie des neurones), faire préciser l’heure du début des symptômes.

Ce qu’il faut retenir

• Thrombectomie

Moins de handicap neurologique. Une révolution dans la prise en charge des infarctus cérébraux liés à l’occlusion d’artère de gros calibre est survenue en 2015 : 6 études randomisées ont démontré un bénéfice clinique (+15 à +22 % selon les études) de la thrombectomie mécanique réalisée dans les plus brefs délais après les 1ers symptômes par rapport à la fibrinolyse intraveineuse seule.

La thrombectomie est l’extraction endovasculaire d’un caillot dans une artère cérébrale de 1 à 3 mm de diamètre (branche de division de la carotide interne ou tronc basilaire). Elle se fait :

- par un neuroradiologue interventionnel, en salle d’angiographie numérisée, sous anesthésie locale ou générale (selon la coopération du sujet) jusqu’à 6 heures après le début des symptômes, parfois un peu plus, et après imagerie confirmant l’occlusion du vaisseau ;

- en service de neuroradiologie lequel est adossé à une unité neurovasculaire (UNV) de recours.

- Prise en charge

1. Symptômes d’accident vasculaire cérébral : appel du 15.

2. Transfert vers une UNV pour le diagnostic. (La clinique ne permet pas de différencier une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral)

3. Imagerie en urgence : IRM, sinon scanner + angioscanner Il faut éliminer une hémorragie cérébrale (20 % des AVC) dans lequel la fibrinolyse est bien sûr contre-indiquée. Si c’est un infarctus (80 % des AVC), il faut préciser le calibre de l’artère occluse :

- artère de petit calibre (<500 microns) : non accessible à la thrombectomie (infarctus lacunaire < 1,5 cm),

- artère de gros calibre (1 à 3 mm) : indication à la thrombectomie.

NB : L’angioscanner visualise les artères et localise le siège de l’occlusion (technique de reconstruction après injection d’un bolus de 60 cc d’iode radioactif). Il est « normal » en cas d’infarctus lacunaire.

4. Si la thrombectomie mécanique est indiquée, elle peut être précédée et accompagnée de thrombolyse, le temps du transfert vers le service de neuroradiologie interventionnelle (NRI). La fibrinolyse IV arrive parfois à dissoudre le caillot avant l’arrivée en NRI (s’il est < 8 mm de long, mais jamais s’il est plus long).

• Accident Ischémique Transitoire (AIT)

C’est un véritable syndrome de menace d’infarctus cérébral, à explorer en URGENCE +++

- Déficit neurologique d’installation brutale, régressif en quelques minutes = AIT

30 % des infarctus cérébraux sont précédés d’un AIT

10 % des AIT sont suivis d’un infarctus cérébral dans les jours et le mois qui suit.

- Être très attentif aux symptômes neurologiques transitoires racontés en consultation !

Si le patient rapporte : voile noir devant un œil (amaurose transitoire), main paralysée, impossibilité de parler (ou baragouinage… juste pendant quelques minutes avant que tout rentre dans l’ordre… Il faut l’écouter et surtout ne pas le rassurer ! Ce n’est pas parce que cela a disparu que ce n’est rien !

Tout déficit neurologique brutal qui régresse rapidement doit alarmer ! Il s’agit d’un syndrome de menace d’infarctus !

- Explorer en urgence ! Contacter son correspondant dans l’UNV proche ou dans une structure avec scanner ou IRM permettant d’explorer le cœur et les vaisseaux du cou où le patient pourra être pris en charge en urgence +++

• Prévention primaire : prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires, en particulier l’HTA +++, arythmie AC/FA +++, tabac, diabète, hypercholestérolémie… Rien de neuf, mais c’est la base.

• Chiffres : 100 000 AVC/an en France, 1re cause de handicap neurologique et 3e cause de mortalité chez l’adulte dans les pays développés.

• Avenir ? À Berlin des unités mobiles (dans des camions avec scanner) sont alertées par le centre de régulation en cas de déficit neurologique brutal suspect : scanner et angioscanner sont réalisés « en bas de l’immeuble ». Le patient est directement conduit à un centre de thrombectomie, si la thrombectomie est indiquée.

D’après un entretien avec le Pr Emmanuel Houdart, neuroradiologue interventionnel, Hôpital Lariboisière.