DU FAIT DE ses propriétés anti-oxydantes (notamment sur le tubule rénal), l’acétyl cystéine a été évaluée dans de nombreux essais thérapeutiques ayant comme objectif de juger si ce traitement simple peut prévenir une altération de la fonction rénale chez des patients à risque et ayant un examen utilisant des produits de contraste iodés.
Avant l’étude ACT (Acetylcystein for the prevention of Contrast induced nephropaThy), les résultats de 45 essais et 15 méta-analyses étaient disponibles, mais ces essais étaient de faible puissance (80 patients par essai en moyenne) et nombreux étaient de faible qualité. D’ailleurs, lorsque la qualité n’apparaissait pas adéquate, un bénéfice était souvent mis en évidence, mais n’était pas constaté dans les essais avec des critères de jugement clairement définis.
Ces résultats avaient donné lieu à deux types d’opinions et d’attitudes. Pour les uns, il n’y a pas de bénéfice de ce traitement et il ne faut donc pas l’utiliser. Pour d’autres, ce traitement a été inclus dans les protocoles de préparation des patients devant avoir un examen utilisant des produits de contraste iodé en se basant sur les éléments suivants : une altération de fonction rénale est un événement à éviter, il n’y a pas eu d’effet néfaste démontré avec l’acétylcystéine et potentiellement un bénéfice dans quelques études.
Une étude indiscutable.
L’objectif de l’étude ACT a donc été d’évaluer, avec une qualité adaptée et une puissance suffisante, l’effet de l’acétylcystéine en termes de prévention de l’altération de fonction rénale chez des patients à risque ayant un examen avec produits de contraste iodés.
Cette étude a été conduite avec une randomisation aléatoire et en double aveugle, et a inclus 2 308 patients. L’acétylcystéine a été administrée en deux prises préalablement à une coronarographie (avec ou sans angioplastie coronaire) et en une prise ensuite avec une posologie de 1 200 mg.
Le critère principal de jugement a été l’élévation de la créatininémie d’au moins 25 % par rapport à sa valeur de base dans les 48 à 96 heures suivant l’examen. Les critères secondaires étaient les événements cardio-vasculaires majeurs.
À l’inclusion, 15 % des patients avaient une insuffisance rénale (définie par une créatininémie supérieure à 15 mg/l), 60 % avaient un diabète et 9,5 % une insuffisance cardiaque. L’âge moyen était de 68 ans.
Il n’y a eu aucun effet significatif de l’acétylcystéine quel que soit le critère rénal pris en compte, augmentation de 25 % de la créatininémie (critère principal ; RR : 1,00, IC 95 % : 0,81-1,25), augmentation d’au moins 0,5 g/l de la créatininémie (RR : 1,04, IC 95 % : 0,69-1,57) ou doublement de la créatininémie (RR : 0,74 IC 95 % : 0,36-1,52).
Ce résultat a été homogène dans tous les sous-groupes : diabétiques et non, âge supérieur à 70 ans ou non, insuffisance rénale préalable ou non.
Il n’y a eu aucun effet sur les événements cliniques en dehors d’une augmentation significative des vomissements.
Ainsi, après plusieurs années de débat et un fond de controverse persistant, cette étude met un terme à l’hypothèse d’une protection rénale apportée par l’acétylcystéine chez les patients devant avoir un examen avec produits de contraste iodés.
L’acétylcystéine peut être retirée des protocoles où elle était encore présente.
Le meilleur moyen de prévenir une altération de la fonction rénale réside donc dans le choix du produit de contraste (prendre un produit à faible osmolarité comme l’idodixanol) et dans une utilisation de la quantité minimale utile de ce produit et possiblement une hydratation avec du bicarbonate de sodium (d’après les résultats d’un seul essai toutefois).
D’après la communication d’Otavio Bervanger (Brésil).
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