La goutte, optimiser la prise en charge

À la longue et sans traitement adapté, la persistance d’uricémie entraîne la formation de tophus, nodules indolores qui s’installent dans tous les tissus, non seulement dans les articulations, mais aussi autour des os, ainsi que sous la peau au niveau de l’oreille et sur les doigts.

Selon les recommandations de l’EULAR, le traitement de la goutte associe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques adaptés aux facteurs de risque (âge, sexe, IMC…), aux facteurs de risque et à la phase clinique. Il est important que le patient ait une bonne hygiène de vie.

Il faut bien sûr traiter les co-morbidités (HTA, hyperlipidémie, syndrome métabolique…). En ce qui concerne le traitement de l’hypertension, il faut prendre l’avis du cardiologue et éviter dans la mesure du possible les diurétiques, sauf en cas d’insuffisance cardiaque congestive. Le fenofibrate et l’atorvastatine qui augmentent la clairance de l’acide urique doivent être privilégiés par rapport aux autres hypolipémiants. Les salicylés à faible dose peuvent être remplacés par un autre anti-agrégant plaquettaire.

Le traitement de la crise repose la colchicine qui est d’autant plus efficace qu’elle est prise précocement. « La dose est désormais bien définie et limitée à 1 mg dès que la crise commence, puis ½ mg une heure après : cela est aussi efficace que la dose à 4 mg et est surtout mieux toléré (moins de diarrhées) » souligne le Pr Gérard Chalès. En cas de crise aiguë, l’injection intra-articulaire de corticoïdes de longue durée est une alternative en cas d’intolérance aux AINS ou à la colchicine.

Un traitement hypo-uricémiant est indiqué chez les patients ayant des crises récidivantes, des arthropathies, des tophus ou une lithiase rénale « Même si l’on sait que l’hyperuricémie est un facteur de risque indépendant de l’hypertension, de maladie cardiovasculaire ou d’insuffisance rénale chronique, il n’y a pas encore d’étude d’intervention montrant l’intérêt de donner l’allopurinol en cas de maladie asymptomatique » ajoute le Pr Chalès. Le but thérapeutique est d’abaisser l’uricémie pour promouvoir la dissolution des cristaux et prévenir leur formation ce qui est obtenu en maintenant l’uricémie au-dessous de 360 micromol/ml ou 60 mg/l.

«La posologie usuelle de l’allopurinol est de 300 mg/j mais elle peut être supérieure, si nécessaire. Toujours associer pendant au moins six mois, la colchicine. Le fébuxostat peut constituer une alternative intéressante à l’allopurinol, notamment chez les patients ayant une insuffisance rénale légère

(clairance de créatinine comprise entre 60 et 89 ml/mn) à modérée ( clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59 ml/mn) »