DEPUIS 1994, les statines ont fait l'objet de grands essais thérapeutiques menés chez plus de 50 000 patients, ce qui en fait une des classes de médicaments les mieux explorées.
Les études Care, Lipid, Woscop et Prosper ont été conduites avec la pravastatine 40 mg, AS, HPS avec la simvastatine 20 et 40 mg, Ascot et Cards avec l'atorvastatine 10 mg. Dans toutes ces études, la baisse du LDL cholestérol s'est accompagnée d'une réduction du risque d'événements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde mortel ou non, accident vasculaire cérébral ischémique mortel ou non, recours à une revascularisation coronaire) de 22 à 23 %. Cet effet des statines s'est révélé indépendant du taux de LDL cholestérol de départ et a été observé chez les athéroscléreux connus, comme chez les sujets ayant plusieurs facteurs de risque.
Les enseignements des grandes études d'intervention ont fait évoluer les bases de la prévention cardio-vasculaire par les hypolipémiants et notamment par les statines.
Les facteurs de risque associés.
Les nouvelles recommandations récemment publiées par l'Afssaps (1), qui sont une actualisation des recommandations publiées en 2000, fixent de nouveaux objectifs à atteindre en fonction des facteurs de risque associés : en l'absence de facteur de risque associé à une dyslipidémie, les concentrations de LDL cholestérol doivent être inférieures à 2,20 g/l (5,7 mmol) ; en présence d'un facteur de risque, les concentrations de LDL cholestérol doivent être inférieures à 1,90 g/l (4,9 mmol), en présence de deux facteurs de risque elles doivent être inférieures à 1,60 g/l (4,1 mmol) et en présence de plus de deux facteurs de risque, elles doivent être inférieures à 1,30 g/l (3,4 mmol).
Chez les sujets ayant des antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée, chez les diabétiques à haut risque, en particulier ceux qui ont une atteinte rénale et chez tous les sujets dont le risque de développer une maladie vasculaire symptomatique dans les dix ans qui suivent est supérieur à 20 %, les concentrations de LDL cholestérol doivent être inférieures à 1 g/l (2,6 mmol).
Ces nouvelles recommandations ont également étendu le champ de prescription des statines aux sujets âgés de 70 à 80 ans en supprimant la précédente limite d'âge à 70 ans.
La prise en charge thérapeutique.
Outre la correction de l'ensemble des facteurs de risque (sédentarité, tabagisme, surpoids...), le traitement diététique associé à une activité physique régulière est la base de la prise en charge des patients dyslipidémiques.
En prévention primaire, il sera poursuivi même si l'objectif thérapeutique est atteint. Si au terme de trois mois d'un régime diététique bien conduit l'objectif n'est pas atteint, un traitement médicamenteux sera prescrit en complément du traitement diététique.
En prévention secondaire ou chez les patients à haut risque cardio-vasculaire, le traitement médicamenteux doit être institué le plus précocement possible et toujours associé à un traitement diététique.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, « il est essentiel de distinguer les traitements hypolipémiants ayant démontré leurs efficacité sur des événements cliniques et ceux qui n'ont démontré qu'une efficacité biologique », précise le Pr Alain Castaigne (CHU Henri-Mondor, Créteil).
Les statines (pravastatine, simvastatine, fluvastatine, atorvastatine) ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire avec le plus haut niveau de preuve. Elles sont indiquées en première intention après avoir évalué pour chaque patient le rapport bénéfice/risque de ce traitement.
En pratique quotidienne, le choix d'une statine est orienté par les résultats des essais cliniques. Il est recommandé de prescrire une statine qui a fait sa preuve dans les essais thérapeutique et à la dose utilisée dans ces essais en prenant en compte sa tolérance et le risque d'interactions médicamenteuses.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Bristol-Myers Squibb, avec la participation du Pr Alain Castaigne (CHU Henri-Mondor, Créteil).
(1) Afssaps : Recommandations mars 2005 ( www.afssaps.sante.fr).
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