La psychiatrie en ALD

A-t-on vu l’Assemblée nationale, le Sénat, la Cour des comptes se pencher sur l’état de la cardiologie ou de l’hématologie en France en produisant moult rapports toujours plus alarmistes sur une situation au bord de la rupture ? À ce jour, seule la psychiatrie détient ce triste privilège d’une spécialité médicale regardée, analysée, oserait-on dire disséquée, par toutes les institutions de la République. Le constat est unanime. « La filière psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l’implosion », lit-on dans le rapport de l’Assemblée nationale publié en 2018. Diagnostics tardifs, faible recherche scientifique, forte inégalité d’accès aux soins, la start-up nation aurait-elle rompu avec la devise républicaine de solidarité en abandonnant ses fous ? À l’évidence, la psychiatrie, spécialité malade, justifie en urgence une prise en charge en ALD. La situation est-elle pour autant si désespérée ? Peut-être pas grâce à l’absence de déni et à une sortie de crise d’identité qui a si longtemps fracturé la discipline. Et à condition que les évolutions programmées ne soient pas bloquées par une pandémie ou d’autres motifs moins avouables.
Mais comment en est-on arrivé là ? Quelle date doit être retenue ? Au-delà de l’acte fondateur de Philippe Pinel libérant les aliénés de leurs chaînes en 1793, de la loi de 1838, première manifestation d’une politique publique en faveur de la psychiatrie, ou du décret du 8 avril 1937 modifiant l’appellation des asiles d’aliénés en hôpitaux psychiatriques, la circulaire du 15 mars 1960 inaugure un nouveau chapitre, toujours d’actualité soixante ans plus tard. Il inscrit le concept clé de secteur qui a vocation à prendre en charge les soins mais aussi la prévention et la postcure. En avance sur toutes les autres disciplines, des psychiatres communistes comme Lucien Bonnafé, François Tosquelles, Georges Daumezon et le pape de la psychiatrie Henry Ey propulsent avec d’autres l’idée de secteur, cette révolution du « virage ambulatoire » avant l’heure avec comme tête de pont le centre médico-psychologique. Ce moment historique est aussi le fruit d’une coopération unique entre médecins et fonctionnaires. Alors que le clivage pour ne pas parler de divorce entre administratifs et soignants apparaît toujours plus saillant aujourd’hui, la réforme est l’œuvre du directeur général de la santé pendant vingt ans, Eugène Aujaleu, son sous-directeur jeune énarque Pierre Jean et Marie-Rose Mammelet, chef de bureau des maladies mentales. « Ils estiment que ceux qui défendent l’idée de secteur sont l’avenir de la psychiatrie publique », écrit dans un récit historique en 2017 le Dr Thierry ­Florentin (1).
Trente ans plus tard, la circulaire du 14 mars 1990 élargit au domaine de la santé mentale et non plus des seules maladies mentales le domaine d’intervention de politique publique. La même année, la loi du 27 juin 1990 s’attache à mieux garantir les droits et libertés des patients traités sans leur consentement.

Fin d’un âge d’or
Pour de nombreux professionnels, cette année-là signe la fin d’un âge d’or illustré par une abondance matérielle (sorties au restaurant, au cirque, vacances) et des prises en charge dans le sillage de mai 1968 et de ses utopies avec l’essor de la « psychothérapie institutionnelle qui entend soigner l’hôpital autant que les malades, détruire les hiérarchies et privilégier les collectifs, la parole avant les médicaments », raconte Joy Sorman dans son livre (2). Puis avec le temps des restrictions budgétaires, les suppressions de lits se sont accélérées. « Autrefois l’administration était cette mère attentive et généreuse qui ravitaillait chaque mois les internés en paquets de Gauloises, en litrons de vin et en timbres, aujourd’hui elle entend se mêler du soin - qui n’est pas son métier - et c’est un désastre », écrit encore Joy Sorman.
Bien sûr, le style du rapport de la Cour des comptes (3) publié quelques jours après le récit de Joy Sorman est, disons, plus sobre. Mais le diagnostic n’est pas si différent. « Les moyens spécialisés sont souvent asphyxiés, faute d’être centrés sur les publics prioritaires. […] Au-delà des aspects financiers, les gains en efficacité attendus répondent à une exigence de qualité des soins et même de dignité des patients. La France a d’ailleurs fait l’objet de critiques récurrentes de la part de la rapporteure spéciale de l’ONU qui considère que le virage vers des soins inclusifs y est trop lent au regard des engagements pris. »
Contre toute attente en effet, le taux d’hospitalisation en psychiatrie a récemment augmenté. Selon le rapport de la Cour des comptes, alors qu’en 1981, on recense 475 000 hospitalisations (8,8 pour 1 000 habitants), dix ans plus tard seulement 250 000 (4,3/1 000) ont été comptabilisées. Ce mouvement a depuis été arrêté. En 2018, 341 000 patients ont été hospitalisés, soit un taux de 5,4 pour 1 000 habitants et même à 6,4/1 000 pour les adultes. Dans le même temps, le nombre de lits a été divisé par deux selon le rapport de l’Igas publié en 2017.

Tension entre besoins et moyens
Au-delà des hospitalisations, le nombre de consultations au sein du secteur public a explosé au cours de la même période passant de 800 000 (1991) à 2,2 millions (2018). Plus précisément, 2,1 millions de patients ont ainsi bénéficié « d’un acte de soins dit ambulatoire ». Cette augmentation ne s’explique pas par une épidémie silencieuse de psychoses. Elle est le résultat d’une prise en charge plus fréquente de troubles modérés ou de détresse psychologique. Ces données illustrent la tension décrite au quotidien par les soignants entre les besoins et les moyens. Pour autant, la situation diffère selon les types d’établissements. La fermeture de lits n’a pas concerné le secteur privé à but lucratif. Toujours selon l’Igas, les cliniques psychiatriques représentaient 11 % du total des lits en 1975. Elles se sont établies en 2014 à 23 % des lits et 25 % des journées d’hospitalisation. Une même tendance est observée en pédopsychiatrie. « Le dispositif privé lucratif, quasiment inexistant il y a un peu plus d’une dizaine d’années, prend une place de plus en plus importante. Il réalise 1 % des journées d’hospitalisation en 2016, contre 2 % en 2003. » Cette augmentation de part de marché traduit-elle une meilleure efficacité ? Certes les magistrats de la Cour des comptes notent une réelle différence dans la qualité du suivi suivant l’hospitalisation. Le taux de patients qui ne bénéficient d’aucune consultation deux mois après leur sortie atteindrait 26,3 % dans le secteur public et les Espic. Ce pourcentage serait limité à 5,7 % dans les cliniques privées.

Mode de financement différent
Mais la progression du secteur lucratif s’explique d’abord par un mode de financement différent. Les hôpitaux publics et ceux à but non lucratif sont financés par une dotation annuelle. En revanche, les cliniques privées sont rémunérées par un prix de journée. Et ne sont pas concernées par la sectorisation. D’où selon certains, une distorsion de concurrence. Elles ne seraient pas incitées à développer des alternatives à l’hospitalisation. Faut-il alors évoquer une psychiatrie à deux vitesses avec un secteur privé avantagé et des hôpitaux publics depuis plusieurs années appauvris ? Les cliniques rejettent cette vision et soulignent plutôt la baisse de tarifs depuis une dizaine d’années qui ne couvrent pas les dépenses. L’équilibre financier selon l’Igas serait atteint seulement aux recettes supplémentaires du type chambre individuelle remboursée par les mutuelles.
En tout état de cause, cette situation est appelée à se transformer. Un nouveau mode de financement unique qui prend en compte différents paramètres comme le critère populationnel est en cours de négociation. Il aurait dû être appliqué dès 2020 mais a été retardé à deux reprises. Les acteurs publics appellent à une mise en œuvre le plus rapidement possible. Les cliniques freinent en revanche des quatre fers. La FHP-PSY insiste sur l’importance de la chronologie des travaux pour répondre aux objectifs indispensables de la psychiatrie, souligne un communiqué de presse diffusé le 17 février dernier, fédération qui n’a pas souhaité répondre à Décision & Stratégie Santé en dépit de nombreuses sollicitations. En attendant, Arnaud Joan-Grangé a rejoint la DGOS pour piloter cette réforme. Mais si un nouveau mode de financement est la mère de toutes les réformes, les rapports publiés récemment ouvrent également de nouvelles pistes. L’une d’entre elles, le remboursement des psychothérapies, fait l’objet d’un véritable plébiscite. Elle est suggérée dans le dernier rapport de l’Institut Montaigne (4) publié en décembre dernier et celui de la Cour des comptes. Une expérimentation est en cours (Voir encadré).

Nouveaux moyens de l’État
L’État se mobilise et entre dans le jeu. La loi du 26 janvier 2016 promulguée par Marisol Touraine dans son article 69 consacre l’enjeu pour les personnes présentant des troubles de la santé mentale « de parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans ruptures ». Parmi la création de nombreux outils, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) s’ils sont trop peu contraignants selon la Cour des comptes affichent des objectifs ambitieux. Demeure toutefois le risque d’empilement de ces nouveaux moyens de coordination. Au-delà de cette créativité, de nouveaux moyens financiers sont dégagés par l’État. Enfin, le 26 janvier 2018, Agnès Buzyn au congrès de l’Encéphale pose la première pierre d’un programme consensuel. Suivra la nomination de Frank Bellivier au titre de délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie.
À cet engagement de l’État jugé certes insuffisant, les guerres de religion clivant les psychiatres entre les promoteurs des neurosciences et les défenseurs d’une approche psychothérapique seraient en voie d’apaisement. Michel Foucault et sa dénonciation du pouvoir psychiatrique qui fait l’objet d’une réédition en poche n’est plus dans l’air du temps dominé par les questions de genre et de racialité. Tout irait donc mieux demain grâce à des recos de bon sens et davantage de moyens. On peut en douter en lisant le récit de Joy Sorman. Comment soigner la folie et la société ? La mélancolie du médecin-chef serait inguérissable. « On lui demande de préserver la société de ses agitateurs tout en exigeant qu’il ne menace pas les libertés individuelles, et qu’il respecte en premier lieu celle du fou, dont on aime à défendre la dignité de loi […]. Et le médecin est pris en étau, victime consentante d’un monde qui exige la liberté et la sécurité. [il] se voit ainsi, fait comme un rat. »
Comment enfin se débarrasser de cette odeur ? « Elle flotte en nappes molles, une odeur de collectivité et de macération, de légume bouilli et de détergent, de sauce refroidie et d’inquiétude, âcre, insistante, une odeur d’enfermement. » À ce jour, on n’a rien trouvé dans les nombreux rapports pour l’éliminer. •

1. Thierry Florentin : Histoire du secteur psychiatrique, publié sur https://ephep.com
2. À la folie, J. Sorman, Flammarion. 19 euros.
3. https://www.ccomptes.fr/fr/publications/les-parcours-dans-lorganisation…
4. Santé mentale, faire face à la crise. Institut Montaigne.