«La T2A devrait prendre en compte la pertinence et la qualité des actes d’imagerie »

LE QUOTIDIEN : Comment se concrétise, en pratique, la T2A en radiologie hospitalière ?

PASCAL BÉROUD : Avec la T2A, les pôles d’imagerie doivent gérer des budgets d’exploitation des dépenses et des recettes avec l’objectif d’être à l’équilibre. Or l’activité des patients hospitalisés est comptabilisée dans le cadre de Groupes homogènes de séjour (GHS). Les actes effectués au sein du plateau technique d’imagerie de l’hôpital étant inclus dans le coût du GHS, il n’est pas possible de réaffecter les recettes de l’activité au pôle d’imagerie.

Initialement, les règles de comptabilité des hôpitaux devaient alors faire en sorte que les plateaux techniques soient à l’équilibre : les pôles d’imagerie devaient recevoir des recettes en fonction de leurs dépenses. Pour cela, les recettes de l’activité externe étaient comptabilisées au tarif T2A : le même que des structures privées. Puis la différence dépense/recettes correspondant à l’activité des patients hospitalisés était ventilée sur les différents services, afin que l’imagerie soit équilibrée. Or, les problèmes sont apparus en 2005, lorsque les hôpitaux ont commencé à être en déficit : les plateaux techniques étant structurellement à l’équilibre, il était difficile de les faire participer au plan d’économie de l’hôpital. Les directions ont donc, cherché à valoriser l’activité des patients ayant des actes d’imagerie, en appliquant des tarifs inappropriés, qui n’ont jamais été pensés pour et avec l’hôpital. Nous sommes depuis longtemps en conflit, avec elles, au sujet de cette valorisation injuste.

En quoi la valorisation de l’activité des patients, qui découle de la T2A, pénalise-t-elle les pôles d’imagerie ?

Aujourd’hui, on applique aux externes les mêmes tarifs que les patients des cabinets libéraux, c’est-à-dire ceux de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), issue d’une convention élaborée entre la caisse d’Assurance-maladie et les syndicats libéraux. Nous contestons cette décision : les coûts de fonctionnement de l’hôpital ne peuvent être considérés comme identiques à ceux des cabinets libéraux. D’ailleurs, d’après un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) que nous soutenons, pour un acte de consultation externe, l’hôpital a un surcoût de fonctionnement de 30 %, comparé au secteur libéral. Par ailleurs, la tarification des patients qui nous sont adressés par les services d’urgence est aussi celle de la CCAM. Or, ces structures ont une activité programmée, sur rendez-vous, ce qui n’est évidemment pas le cas des services d’urgence. Les tarifs actuels ne prennent donc pas en compte l’excès de coût lié aux exigences de permanence des soins à l’hôpital. Autre problème : dans le cadre de la T2A, les actes de radiologie interventionnelle sont soit sous-valorisées, soit non valorisées.

Quelles sont les conséquences de ce système de minoration des recettes des services d’imagerie hospitaliers ?

Cela mène quasiment tous les services d’imagerie au déficit. Très souvent, les efforts d’économie demandés aux pôles d’imagerie se traduisent, malheureusement, par un sous-investissement et un retard d’équipement ou une diminution des postes médicaux et paramédicaux. Nous avons rencontré la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et des conseillers ministériels qui ont reconnu le côté pénalisant de la T2A pour les investissements médicaux hospitaliers. Un groupe de travail devait se mettre en place il y a 18 mois pour corriger ces dysfonctionnements, mais les travaux n’ont pas beaucoup avancé et aucun changement n’a été inscrit dans la loi de santé. Face à l’inertie du ministère de la santé, nous avons alors essayé de créer, au sein du Syndicat des radiologues hospitaliers (SRH), une valorisation différente des actes d’imagerie hospitaliers, plus équitable d’un point de vue financier pour les pôles d’imagerie.

Quelles solutions propose le SRH pour que la T2A soit plus juste envers les pôles d’imagerie ?

L’élément le plus perturbant dans la T2A c’est que l’on a malheureusement étendu le paiement à l’acte à l’hôpital : plus on effectue d’actes, plus on touche d’argent. Alors que certains actes ne sont pas forcément utiles. Nous souhaiterions que la T2A prenne désormais en compte la pertinence des actes. Mais aussi, leur qualité : aujourd’hui, il existe des référentiels de bonnes pratiques concernant les examens d’imagerie, ces bonnes pratiques devraient être valorisées dans les tarifs. Même chose pour l’innovation, en imagerie interventionnelle.

En juillet, un rapport de la CNAM a mis en exergue le fait que le nombre d’IRM réalisées en France est trop important. Qu’en pensez-vous ?

Ce rapport se basait sur une étude concernant les IRM du genou réalisés en secteur libéral. La CNAM s’étonnait qu’il n’y ait pas de radiologie conventionnelle systématique avant toute IRM du genou, comme le recommande la HAS. Or ces recommandations datent de 2007 et je pense qu’aujourd’hui elles devraient évoluer. Par ailleurs, la CNAM s’est étonnée de voir que les généralistes étaient les principaux prescripteurs d’IRM du genou. Le rapport montrait qu’après avoir réalisé une IRM, les radiologues ne multipliaient pas les actes d’imagerie supplémentaires. De même, l’IRM du genou n’était pas souvent complété d’actes complémentaires : infiltrations, chirurgie… La CNAM s’est alors demandé si les généralistes ne surprescrivaient pas l’IRM du genou. Toutefois, ce rapport a été généralisé aux IRM hospitalières et surtout, à tous types d’IRM. Or, il est complètement faux d’affirmer que toutes les IRM sont surprescrites en France, notamment à l’hôpital.