La thrombolyse et la fluoxétine se précisent

Dans le traitement en aigu de l’accident vasculaire cérébral, l’année a été marquée par une méta-analyse de la thrombolyse parue dans le Lancet et colligeant les résultats des études ECASS, ATLANTIS, NINDS et EPITHET. Pour le Pr Sonia Alamovitch (Hôpital Tenon, Paris), « il y a un lien exponentiel entre le bénéfice et le temps du début du traitement thrombolytique. Jusqu’à 1 h 30, il faut traiter quatre AVC pour obtenir une guérison. Entre 1 h 30 et 3 heures, il faut traiter 9 patients et entre 3 heures et 4 heures 30, il faut en traiter 14. Au-delà de 4 h 30, il n’y a pas de bénéfice ». Désormais la barre fatidique des trois heures pour thrombolyser semble pouvoir être étendue à 4 heures 30. « C’est plus de temps pour les patients, pas pour les médecins » a constaté le Dr Alamovitch « la thrombolyse faite après 4 heures 30 peut être délétère et ce n’est pas seulement à cause du risque hémorragique ». Néanmoins, la course contre la montre n’est pas gagnée. Si le délai optimal entre la porte et la seringue doit être inférieure à 60 minutes, Fonarow a montré qu’à peine un tiers des patients (26 %) sont pris en charge dans ce laps de temps. L’âge n’apparait plus comme un facteur limitant dans la décision de thrombolyse selon les données des registres récents. Une étude sur 1 183 infarctus cérébraux de plus de 80 ans montre que les patients thrombolysés vont mieux sur le critère de l’autonomie. « Je suis très stricte sur l’absence de contre-indication » met en garde la spécialiste. « L’IRM est l’examen le plus pertinent dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque» La haute autorité de santé reste conservatrice en mettant une limite à 80 ans et une fenêtre thérapeutique de trois heures mais les recommandations pourraient évoluer. La pression artérielle ne doit pas être abaissée trop brutalement en post-AVC ischémique. L’étude SCAST avec le candesartan administré pendant sept jours confirme l’absence de bénéfice et un effet plutôt délétère sur le score de Rankin. Mais l’HTA reste un facteur de risque écrasant selon l’étude INTERSTROKE. Ce travail cas-témoins mené dans 22 pays montre que 10 facteurs de risque expliquent 90 % des AVC. « On n’est pas étonné que l’HTA soit la grande ennemie du cerveau » a indiqué le spécialiste.

Le Pr Alamovitch (Hôpital Tenon, Paris) a souligné que l’angioplastie avec stenting carotidien n’est pas meilleure que le traitement médical des facteurs de risque même après un AVC sylvien et une sténose carotidienne de 80 %. La revascularisation n’a plus la côte à la suite de données conflictuelles et les derniers résultats de l’étude SAMMPRIS ne redorent pas le blason de l’angiostenting. L’étude a été arrêtée prématurément en raison d’un excès de complications dans le groupe revascularisé par rapport au groupe contrôle sous traitement médical seul. Soit un taux de 14 % dans le groupe traité par angiostenting contre 5 % dans le groupe témoin. « Il y a trois fois plus de complications qu’avec le traitement médical, il n’y a pas de raison d’aller à l’angioplastie pour une sténose intra-crânienne en prévention secondaire » a souligné la spécialiste. Quant à la fluoxétine, elle a montré son intérêt dans la récupération des déficits moteurs des AVC. L’étude FLAME d’une équipe toulousaine a inclus des infarctus cérébraux avec un déficit moteur assez sévère (supérieur à 55 à l’échelle FMMS). Testée contre placebo chez 118 patients, la fluoxétine a été débutée entre 5 et 10 jours après l’accident inaugural et poursuivi pendant trois mois. ont été randomisés entre fluoxétine et placebo. Le score d’atteinte moteur est significativement amélioré chez les patients traités et ce bénéfice se confirme sur le score de Rankin mesurant la dépendance (26 % versus 9 %, p = 0,015). L’effet est similaire que le patient ait été thrombolysé ou non.