Minimiser le traumatisme
Les débuts de la vitrectomie remontent aux années 1970. Depuis deux ou trois ans, explique le Dr François Devin (Marseille), il existe un engouement pour tenter de minimiser le traumatisme opératoire en réduisant la taille des incisions sur la sclère, et en « épargnant » la conjonctive. En parallèle, les laboratoires ont développé le 25 gauge et plus récemment le 23 gauge, sondes de calibre plus réduit, instruments plus petits, mais aussi plus flexibles, permettant d’effectuer des vitrectomies en transconjonctival, par la parsplana. Ces nouvelles vitrectomies sont réalisables en ambulatoire.
Ces avantages sont multiples. L’absence de suture sclérale et donc le moindre risque d’astigmatisme, la durée plus courte de l’intervention, le traumatisme opératoire minimisé, la diminution de l’inflammation postopératoire constituent les premiers avantages. Par ailleurs, un meilleur confort ressenti par le patient pendant le geste opératoire accélérerait la récupération fonctionnelle.
Enfin, les conditions semblent réunies pour une chirurgie ambulatoire idéale.
Des indications plus larges
Le 25 ou le 23 gauge permet d’élargir les indications ou de mieux les adapter. Dans la chirurgie maculaire, il s’agit des membranes épirétiniennes, de l’oedème maculaire, des trous maculaires comportant le pelage de la limitante interne. Il est possible par ailleurs de nettoyer le vitré ou d’effectuer une biopsie du vitré. Il est également possible de pratiquer une vitrectomie avec épargne conjonctivale après une chirurgie filtrante.
Les inconvénients
Il existe néanmoins quelques inconvénients à cette avancée technique :
– l’hypotension liée à une fuite par sclérotomie non autoétanche ;
– une réduction du temps chirurgical moindre que prévue initialement ;
– une impossibilité d’utiliser des instruments courbes ;
– l’utilisation de source lumineuse plus puissante, achat supplémentaire... ;
– une utilisation difficile du silicone.
Comme le constate le Dr Devin, «tout est plus petit», y compris le spot laser en présence d’une déchirure. Il y a donc une phase réelle d’apprentissage.
Après une anesthésie topique à la tétracaïne, la peau et la conjonctive sont désinfectées à la povidone iodée. Après la mise en place du blépharostat, le chirurgien rince et refait une asepsie à la povidone iodée, car la pression engendrée par le blépharostat peut faire resurgir de nouveaux agents infectieux. Il n’existe pas d’allergie connue à la povidone iodée dans cette indication. Le risque accru d’endophtalmie avec passages transconjonctivaux est donc très nettement diminué si l’on suit scrupuleusement ces conseils d’asepsie.
Discussion entre le 23 et le 25 gauge
Le 23 gauge est apparu en France il y a environ un an. Actuellement, chacun essaie de trouver un intermédiaire qui réunisse les avantages des 20 et 25 gauge. Par comparaison avec ce dernier, le 23 gauge est deux fois moins flexible, apporte une quantité de lumière 1,6 fois supérieure et permet une aspiration par rapport à la coupe deux fois supérieure. Les suites opératoires sont comparables.
Néanmoins, le 20 gauge est loin de se montrer « démodé »; il reste le standard le plus polyvalent dans de nombreux blocs.
Les instruments en 20 gauge sont solides et efficaces, moins coûteux et supportent longtemps l’autoclave.
L’évolution des instruments utilisés en chirurgie ophtalmologique, et notamment le 25 gauge, permet d’affiner les techniques de vitrectomie particulièrement à destinée maculaire.
Propos recueillis auprès du Dr F. Devin (clinique Monticelli, Marseille) suite au 112e congrès de la SFO à Paris.
Club
Le Cfcr, club francophone de chirurgie rétinovitréenne, a tenu sa 7e réunion annuelle lors du dernier congrès de la SFO à Paris. Ce club fait régulièrement le point sur les nouveautés en chirurgie rétinienne.
Michael Foerster (Berlin) a présenté les résultats de l’étude vitrectomie versus indentation dans le traitement des décollements de rétine en insistant sur l’importance de l’expérience dans l’adaptation des gestes chirurgicaux. Les techniques de pexie rétinienne ont été comparées et discutées au cours d’une table ronde. Le « panachage » des différentes techniques selon, notamment, le siège de la déchirure (réhabilitation de la cryopexie dans les déchirures supérieures) augmente l’efficacité de l’intervention.
Par ailleurs, Michel Paques (fondation Rothschild-Inserm 592) a fait le point sur la physiopathogénie et les possibilités thérapeutiques dans les occlusions veineuses rétiniennes. Les traitements sont toujours controversés ; de nouvelles voies s’ouvriront sans doute avec de nouvelles procédures chirurgicales et l’arrivée des anticorps monoclonaux anti-Vegf.
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