LES SEQUELLES fréquemment observées après traitement conservateur sont celles d'un sein déformé, de plus petit volume, avec une aréole déviée et une asymétrie de la poitrine. Le retentissement psychologique de ces déformations du sein est devenu une préoccupation des thérapeutes, car il peut se traduire par une détérioration de l'estime de soi et de l'image du corps ; cette marque indélébile demeure un rappel constant de la maladie.
Remodelage du sein.
De plus, tout geste chirurgical secondaire est plus difficile et hasardeux sur le sein irradié.
Si les procédés de chirurgie plastique peuvent être utilisés pour traiter les séquelles laissées par la tumorectomie et la radiothérapie, il est à présent licite de proposer un geste de remodelage du sein, dès le traitement initial de la tumeur, en améliorant les résultats esthétiques et en préservant au mieux la morphologie du sein. Cela ne modifie pas la surveillance carcinologique, ne favorise pas le risque de récidives locales ou métastatiques et permet aux femmes de conserver au mieux leur intégrité corporelle et de diminuer l'impact psychologique d'une telle maladie.
Pour ce faire, différentes approches peuvent être utilisées en chirurgie plastique : respect des incisions cutanées, remodelage glandulaire, plastie mammaire, utilisation de lambeaux. Leurs indications sont à discuter en fonction des séquelles laissées par la tumorectomie initiale et de la morphologie de la patiente. De plus, ces techniques permettent de réaliser de très larges exérèses glandulaires. Cela permet d'étendre les indications du traitement conservateur du sein aux tumeurs rétroaréolaires, ainsi qu'à certaines tumeurs supérieures à 3 cm, sans compromettre le résultat esthétique et, surtout, sans augmenter le taux de récidive locale.
Indications en fonction des séquelles.
Actuellement, la tendance est à la reconstruction mammaire « immédiate » après mastectomie. Ce phénomène est dû à plusieurs éléments : anticipation de l'anatomopathologie de la tumeur avant la mastectomie grâce aux microbiopsies, permettant de prévoir le plus souvent l'absence de traitement complémentaire ; diagnostic précoce de cancer intracanalaire sur les mammographies. La reconstruction mammaire immédiate présente pour la femme opérée, la possibilité de se sentir moins mutilée, de pouvoir vivre plus simplement les suites de cette chirurgie et donc de son cancer. Pourtant, bien que cette reconstruction mammaire soit une grande aide, elle ne doit pas systématiquement être privilégiée et de nombreuses questions se posent auxquelles le médecin se doit de réfléchir. Il doit, en préopératoire, informer la patiente en exposant les avantages et les inconvénients des prothèses et des lambeaux ; l'élément principal est qu'une reconstruction par prothèse est moins stable que par le lambeau, car l'implant est un corps étranger soumis avec le temps et les variations de poids à des déformations esthétiques. Le vécu de la reconstruction immédiate doit être également discuté avec la patiente. En effet, même si la mutilation n'est pas comparable à celle d'une mastectomie seule, le sein reconstruit n'est pas le sein « originel » et la patiente qui découvre ce nouveau sein, sans aucune adaptation, a parfois tendance à rejeter sa nouvelle image corporelle. La femme qui n'a eu aucun délai pour s'y adapter (quelques jours), le compare souvent au sein controlatéral. Dans d'autres cas, elle ne s'imagine pas qu'on lui a enlevé le sein car, même s'il est différent, il est présent, ce qui peut entraîner une impossibilité à admettre la maladie. Ainsi, au-delà des impératifs techniques, anatomopathologiques, la reconstruction mammaire immédiate doit tenir compte des impératifs psychologiques.
D'après les communications des Drs F. Rimareix et I. Cothier-Savey (centre René-Huguenin, Saint-Cloud), lors d'une journée organisée par le centre René-Huguenin.
Le problème du curage axillaire
Si la lymphadénectomie axillaire est justifiée chez les patientes qui présentent des métastases ganglionnaires axillaires, elle ne sert qu'à vérifier l'absence d'envahissement axillaire des patientes N-. Chez ces patientes, de plus en plus nombreuses en raison du développement du dépistage mammographique, les séquelles du curage axillaire sont particulièrement mal vécues. Leur prise en compte a conduit à l'application du concept de ganglion sentinelle au cancer du sein dans les cas de petites tumeurs unifocales sans ganglion axillaire palpable. Le ganglion sentinelle étant le reflet du statut histologique de l'aisselle, il est inutile de pratiquer évidemment un axillaire en cas de ganglion sentinelle indemne. Le curage axillaire est alors réservé aux cas de non-détection du ganglion sentinelle et de ganglion sentinelle métastatique.
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