LES ÉTUDES CARE HF et COMPANION ont démontré que l’implantation d’un stimulateur cardiaque multisite permettant une resynchronisation de la contraction cardiaque prolonge la survie des patients ayant une insuffisance cardiaque de stade NYHA 3 ou 4, une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % et une durée du complexe QRS supérieure ou égale à 120 ms.
Les études MADIT CRT et REVERSE ont démontré que cette même technique améliore le pronostic, en termes de réduction des événements morbides, mais sans diminution de la mortalité totale, des patients ayant une insuffisance cardiaque moins évoluée, c’est-à-dire étant en stade 2 de la NYHA et ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 % et une durée du complexe QRS supérieure ou égale à 120 ms.
Du fait d’un bénéfice non majeur reposant sur des études de durée relativement courte (12 mois), l’indication d’une resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque de stade 2 de la NYHA est une recommandation de grade IIb et de niveau de preuve C, dans les recommandations actualisées en septembre 2010 de la Société européenne de cardiologie. Dans les stades NYHA 3 et 4, l’utilisation de cette technique est une recommandation de grade 1 et de niveau de preuve A.
L’étude RAFT.
L’étude RAFT a complété les données fournies par ces études. Elle a été conduite chez 1 798 patients ayant une insuffisance cardiaque en stade NYHA 2 (80 % des patients) ou 3 (20 % des patients), ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 % (moyenne à 22 % à l’inclusion) et une durée du QRS supérieure à 120 ms (moyenne à 158 ms à l’inclusion).
Ces patients ont été randomisés pour avoir soit une implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) seul, soit une implantation d’un DAI et d’un stimulateur cardiaque multisite. Le critère primaire évalué était la mortalité totale et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
L’étude a eu un suivi moyen de 40 mois. Dans ce délai, il a été mis en évidence une réduction de 25 %, significative, des événements du critère primaire (RR : 0,75 ; IC 95 % : 0,64 – 0,87 ; P < 0,001). Il a aussi été mis en évidence des réductions significatives de 25 % de la mortalité totale (RR : 0,75 ; IC 95 % : 0,62 - 0.91 ; P = 0,003) et de 32 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR : 0,68 ; IC 95 % : 0,56 – 0,83 ; P < 0,001).
En pratique ;
La resynchronisation est une méthode de traitement jusqu’ici indiquée principalement chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère. Les données d’études préalables à l’étude RAFT faisaient envisager l’indication de cette technique chez des patients en insuffisance cardiaque modérée. L’étude RAFT démontre que la resynchronisation multisite est un traitement essentiel de l’insuffisance cardiaque, dès lors qu’elle est symptomatique, même modérément, dès lors que la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 30 % ou 35 % et que la durée des complexes QRS est supérieure à 120 ms.
D’après la communication d’Anthony SL Tang (Vancouver, Canada).
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