Le choix des techniques

La fracture du col du fémur est une pathologie fréquente (55 000 interventions/an en France), qui concerne essentiellement une population âgée. Il s’agit d’un événement grave (27 % de mortalité à un an), et d’une urgence chirurgicale, puisqu'un retard de prise en charge au-delà de la 48^e heure augmente la mortalité jusqu’à + 30 %.

Rachianesthésie

La rachianesthésie (RA) représente 50 % des techniques de prise en charge anesthésique. Sa capacité à réduire la morbimortalité postopératoire est débattue, mais ce choix reste pertinent, spécialement chez le sujet insuffisant respiratoire. L’objectif principal sera de limiter les conséquences hémodynamiques, délétères pour le devenir du patient. Dans ce cadre, la RA unilatérale et titrée ou continue ont montré leur intérêt pour diminuer la posologie d’anesthésique local.

Blocs nerveux périphériques

L’innervation de l’articulation de la hanche repose à la fois sur le plexus lombaire (nerf fémoral et obturateur) et sur le plexus sacré (nerf sciatique), voir figure. Le choix du bloc nerveux dépendra de la stratégie d’analgésie ou d’anesthésie mise en place.

Le bloc du nerf fémoral, tout comme le bloc iliofascial, sont efficaces pour diminuer la douleur et la consommation de morphine chez le patient atteint d’une fracture du col du fémur. Les deux techniques sont équivalentes en termes d’efficacité, et doivent être réalisées le plus tôt possible, idéalement dès l’admission.

Le bloc du nerf obturateur améliore la prise en charge en assurant l’analgésie de la face interne de la tête et du col du fémur.

Le bloc du nerf sciatique est techniquement difficile sans mobiliser le patient et apporte peu de gains en termes d’analgésie. Son utilisation est donc limitée dans cette indication.

Sur le plan anesthésique, l’association d’une sédation aux blocs nerveux périphériques (blocs des nerfs du plexus lombaire [fémoral, obturateur] et du plexus sacré) est utilisée avec succès par certaines équipes pour la chirurgie.

Nouveaux abords du plexus lombaire

Les quadratus lumborum blocks (QLB) ont été récemment proposés afin de bloquer l’ensemble du plexus lombaire en une seule injection. Seuls les QLB2 et QLB3 semblent avoir un intérêt dans cette chirurgie, mais il faudra attendre plus de données scientifiques avant de connaître réellement leur place.

Infiltration chirurgicale

Enfin, l’infiltration chirurgicale a un intérêt limité dans la chirurgie urgente car elle ne participe pas à l’analgésie préopératoire, essentielle pour ces patients.

Médipôle Garonne (Toulouse)