LE CAS est suffisamment rare pour être rapporté par des médecins finlandais... et malgré cela pour justifier des mesures préventives en milieu hospitalier.
Dans le service où exercent Philippe Lunetta et Maria Laari, à Helsinki, une fillette de 10 mois est hospitalisée pour une leucémie lymphoblastique aiguë. Elle reçoit, via un cathéter sous-clavier, une chimiothérapie ainsi qu'une antibiothérapie. L'évolution sous traitement est favorable.
Au matin du quatrième jour d'hospitalisation, l'infirmière passe une première fois et constate que l'enfant dort. Une heure plus tard, lors d'un nouveau contrôle de l'enfant, elle la trouve cyanosée, ne respirant plus et sans pouls. La tubulure de perfusion fait un double tour autour de son cou.
Malgré l'ablation immédiate du tube et des efforts de réanimation, la fillette ne peut être ramenée à la vie.
Une enquête administrative est menée. Elle exclut toute faute ou négligence de la part du personnel.
Des mesures préventives.
Les deux auteurs de la lettre au « Lancet » relèvent un cas similaire au Canada en 2004 et deux probables aux Etats-Unis dans les années 1980. Enfin, deux autres cas non létaux ont été décrits, dont l'un avec les fils du monitoring. Les médecins finlandais suspectent l'existence d'autres cas non rapportés dans la littérature. Autant d'arguments pour conduire à des mesures préventives.
Depuis le décès enregistré au Canada, les autorités sanitaires recommandent d'informer les parents et soignants du risque de strangulation chez les tout-petits. Les mesures préventives reposent sur une évaluation du risque individuel, une surveillance appropriée, et l'utilisation d'accessoires pour fixer les câbles et tubulures libres. Les Finlandais y ajoutent l'utilisation d'une gaine rigide pour maintenir la tubulure ainsi qu'une surveillance vidéo des tout-petits.
« Lancet » vol. 365, 30 avril 2005, p. 1542.
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