Le généraliste face aux tabous et à l’urgence

IL REVENAIT au Dr Jean François Hermieu de briser le tabou de l’incontinence urinaire de la femme : un trouble fréquent puisqu’il concernerait de 3 à 6 millions de femmes. Elle est mal connue des médecins alors qu’elle entraîne une infirmité gênante et coûteuse pour le patient car les protections ne sont pas remboursées. Son impact psychosocial est considérable.Il existe trois types d’incontinence : par impériosité, à l’effort ou mixtes. Cette pathologie ne concerne pas seulement les femmes âgées, et la reconnaissance du risque devrait conduire à des attitudes préventives lors des grossesses et de l’accouchement, lors de certains exercices physiques traumatisants, ou d’efforts plus ou moins violents…. La fuite urinaire qui en résulte n’est que rarement évoquée par la patiente elle-même, elle doit être recherchée par l’interrogatoire, puis évaluée sur le plan clinique, enfin prise en charge sur le plan thérapeutique. Le traitement doit s’accompagner de quelques conseils pratiques comme éviter la constipation, ne pas se retenir, mais éviter aussi d’uriner par précaution. Il n’est pas obligatoirement chirurgical.

Une rééducation périnéo-sphinctérienne.

Ainsi, une rééducation perinéo-sphinctérienne peut être efficace, mais elle nécessite une bonne motivation de la patiente. Des traitements pharmacologiques existent pour lutter contre l’impériosité… La chirurgie peut être mini-invasive, avec la mise en place de bandelettes transobturatrices, ou plus invasive, avec sphincter artificiel… selon les cas. L’incontinence n’est donc plus une fatalité.Rare avant l’âge de 15 ans, la colique néphrétique correspond dans 25 % des cas à une histoire familiale et récidive souvent. Elle est favorisée par la déshydratation, les exercices physiques intenses, une baisse de l’excrétion urinaire, certaines anomalies anatomiques de l’appareil urinaire ou de maladies telles que l’hyperparathyroïdie, la maladie de Crohn ou la sarcoïdose.

Le diagnostic est avant tout clinique : dans sa forme typique, c’est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu unilatéral irradiant vers l’aine et/ou les organes génitaux externes.

Encore faut-il éliminer les autres causes de douleurs intenses, comme un anévrysme de l’aorte après 50 ans. L’examen clinique permet d’exclure une péritonite ou une infection systémique.

L’urgence est au traitement de la douleur, qui se fonde en première intention sur les Ains comme le kétoprofène ou les opiacés d’une durée d’action de six heures. Le bilan biologique de base comporte la recherche d’une hématurie microscopique par bandelette urinaire, une créatininémie, une calcémie et une uricémie ; il n’y a pas d’indication d’imagerie en urgence, la tomodensitométrie hélicoïdale peut être faite dans la semaine pour le diagnostic étio- logique et différentiel.

Elle permet de s’assurer qu’il n’existe pas de cause organique. Après la crise, un régime diététique et hydrique approprié devrait permettre d’éviter les récidives.

Un signe sentinelle. Longtemps taboue, la dysfonction érectile, depuis la mise sur le marché des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE5) s’est révélée être un véritable baromètre clinique de l’état de santé de l’individu, comme l’explique le Dr Pierre Bondil. Elle n’est ni fortuite ni anodine et ce serait une erreur de ne pas faire de bilan cardio-vasculaire, de rechercher un diabète ou toute autre maladie chronique vasculaire ou neurologique. Ce signe sentinelle est motivant, identifiable par tout sujet, et n’implique pas de dépense supplémentaire. Le médecin traitant est en première ligne chez le patient de plus de 35 ans avec une attitude proactive. Deux fois plus fréquentes que les cancers de la prostate avec de 50 000 à 70 000 cas par an, les prostatites aiguës touchent essentiellement les hommes d’âge mur (autour de 57 ans).

E. coli souvent en cause.

La prostatite, le plus souvent liée à un reflux, s’accompagne de fièvre. Elle peut être due à une sonde à demeure, à une sténose de l’uretère, survenir à la suite d’une biopsie. Le patient se présente avec une cystite fébrile, au toucher rectal on sent la prostate, il a une douleur lombaire de type lombalgie pouvant évoquer une pyélonéphrite aiguë.

L’examen cytobactériologique des urines, l’hémoculture ou la spermoculture doivent être pratiqués ; le germe en cause est souvent E.coli, quelquefois un bacille gram– un entérocoque ou un staphylocoque

La prostatite aiguë nécessite un traitement antibiotique approprié. Ampicilline ou amoxicilline ne sont efficaces qu’une fois sur deux et c’est donc un traitement par les quinolones qui doit être prescrit. Même si le patient ressent rapidement une amélioration, le traitement doit être poursuivi pendant trois semaines au minimum.

Séance plénière d’urologie, présidée par le Pr Christian Coulange (Association française d’urologie).
D’après les communications du Pr Bertrand Doré ( Poitiers), du Dr Jean François Hermieu (Bichat, Paris), du Dr Pierre Bondil (Chambéry).