•Un constat épidémiologique
«La France dispose d’un dispositif de collecte et d’analyses des données épidémiologiques unique au monde pour décrire les personnes atteintes et la progression de leur maladie. La prévalence de l’infection par le VIH à la fin de 2003 est estimée à 134000 en utilisant la méthode directe et à 106000 en utilisant la méthode de rétrocalcul (intervalle plausible de 88000 à 185000); elle augmente de 3500 cas par an. En 2004, le nombre des découvertes de séropositivité était estimé à 7000. Le taux d’exhaustivité de la notification obligatoire est estimé à 63%. Les rapports hétérosexuels représentent le principal mode de contamination des personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2004. La moitié de ces personnes sont de nationalité d’un pays subsaharien. La diffusion du VIH persiste chez les hommes ayant des rapports homosexuels. La moitié des patients ayant une indication de traitement ne sont vus qu’à un stade avancé (sida ou lymphocytes CD4<
200/mm 3). Ce nombre est stable par rapport à l’année 1997. Près de 65% des personnes traitées sont en succès virologique (charge virale <500 copies). A l’inverse, 4 % d’entre elles sont en situation d’échec thérapeutique sévère (lymphocytes CD4 <200/mm 3et charge virale >30000 copies/ml).»
En outre, «la morbidité et la mortalité se diversifient, en raison notamment du vieillissement de la population atteinte, de la fréquence élevée des facteurs de risque de pathologies cardio-vasculaires et de cancers, et de l’effet propre de l’infection par le VIH et de ses traitements. Chez les patients en succès thérapeutique, avec un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3, la survie ne diffère pas de celle de la population générale».
•Des pistes pour l’amélioration de la prise en charge
Les experts recommandent d’ «améliorer le taux d’exhaustivité de la notification obligatoire de tout nouveau diagnostic d’infection, de développer des stratégies pour rendre plus précoce le dépistage, notamment chez les hommes hétérosexuels, chez les migrants originaires d’Afrique subsaharienne et chez les personnes de plus de 50ans, ainsi que pour prévenir une prise en charge tardive des patients infectés qui connaissent leur diagnostic, notamment en intervenant auprès des patients à risque d’être perdus de vue et en organisant leur relance». Les experts recommandent aussi de «prescrire une prophylaxie contre la pneumocystose et la toxoplasmose à tout patient dont le taux de CD4 est au-dessous de 200/mm3et de renforcer l’approche pluridisciplinaire de la prise en charge, en raison de la diversité de la mortalité et de la morbidité, en profitant de la mise en place des COREVIH. Outre l’infection par le VIH, la prise en compte de facteurs de risque comme le tabac, de la morbidité cardio-vasculaire, tumorale et psychiatrique est un élément important de la prise en charge au long cours».
•Le traitement antirétroviral
«L’objectif du traitement antiviralest d’atteindre et de maintenir une charge virale indétectable (<50 copies/ml) et un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3. Il n’y a pas de bénéfice à arrêter un traitement antirétroviral: chez les patients en succès thérapeutique, les interruptions de traitement sont suivies d’un rebond de la réplication du VIH et d’une baisse des lymphocytes CD4 d’autant plus rapide que le nadir des lymphocytes CD4 est bas. La persistance d’une réplication virale (charge virale >500copies/ml) sous traitement expose au risque d’accumulation des mutations de résistance, ce qui diminue les chances d’efficacité des traitements ultérieurs et à un impact négatif sur les lymphocytes CD4.»
En ce qui concerne le premier traitement antirétroviral, chez les patients symptomatiques ou asymptomatiques ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm3, ainsi que chez certains patients asymptomatiques ayant entre 200 et 350 lymphocytes CD4/mm3, les experts recommandent de recourir à l’un des deux schémas thérapeutiques suivants : «2INTI+ 1IP/r ou 2INTI+ 1INNTI*. En situation d’échec, il convient d’associer au moins deux nouveaux médicaments actifs, dont, idéalement, l’un appartenant à une classe thérapeutique non encore utilisée. Dans les situations de multiéchecs et/ou de résistance aux trois principales classes (INTI, INNTI et IP), d’associer un IP/r actif et l’enfuvirtide (inhibiteur de fusion), option thérapeutique optimale pour obtenir une charge virale inférieure à 50copies/ml».
Le rapport 2006, sous la direction du Pr Patrick Yeni, « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d’experts », est publié par Flammarion Médecine-Sciences.
* INTI : inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.
INNTI : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.
IP/r : inhibiteur de protéase associé à une faible dose de ritonavir.
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