Sténose aortique

Le remplacement valvulaire percutané gagne des galons

Publié le 29/04/2011

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Présentés lors de l’ACC (New Orleans, 2-5 avril 2011), les résultats de l'étude PARTNER, première étude randomisée comparant directement chirurgie classique et remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI), confirment les espoirs mis dans cette technique non invasive qui se pose en véritable alternative chez les patients à haut risque chirurgical.

Crédit photo : ©BSIP

En l'absence d'intervention, le pronostic de la sténose aortique serrée est mauvais, avec moins de 30 % de survie à un an. Or de nombreux patients sont récusés en raison d'un risque opératoire jugé trop élevé.

Le TAVI, une innovation française

Le remplacement valvulaire percutané a été pratiqué pour la première fois en France en 2002 par le Pr Alain Cribier (Rouen). Cette procédure consiste à implanter la valve via un cathéter monté soit par voie transfémorale soit par voie transapicale (par une petite incision effectuée à travers les côtes) : « la durée d'intervention est réduite, et le recours à l'anesthésie générale est moins fréquent » explique le Pr Alec Vahanian (hôpital Bichat, Paris). Le TAVI est actuellement indiqué en Europe chez les patients à risque trop élevé pour la valvuloplastie chirurgicale. Au total plus de 25000 valves aortiques (Edwards® ou CoreValve®) ont été implantées en Europe.

Etude PARTNER : pas plus de décès sous TAVI qu'avec la chirurgie

Les premiers résultats de l'étude PARTNER US montraient que chez les patients inopérables, le TAVI par voie transfémorale réduisait de 46 % la mortalité de toute cause à un an par rapport au traitement médical seul (p<0.0001); le bénéfice sur la symptomatologie et la qualité de vie était nettement en faveur du TAVI. « Ainsi, en posant cinq TAVI, on évitait un décès à un an » rapporte le Dr Thierry Lefevre (cardiologue, Massy). Le versant de l'étude présenté à l'ACC concernait des patients opérables mais à haut risque chirurgical ; ils ont été randomisés pour être traités par chirurgie (351) ou TAVI (348), dans 26 centres (USA, Canada, Allemagne). Le critère primaire est atteint, puisque le TAVI prouve sa non-infériorité à un an avec une mortalité de toute cause non statistiquement différente dans les deux bras à un an (24.2 vs 26.8 % pour la chirurgie, p de non infériorité =0.001). «Les indications de cette procédure pourront être élargies à certains patients chez qui l'intervention est possible mais à très haut risque» concluait le Pr Craig R. Smith (Etats-Unis). Le taux de complications est plus bas dans cette étude que dans les essais antérieurs mais il reste élevé ; on relève à un an plus d'AVC (8.3 vs 4.3 %) et de complications vasculaires périphériques (11.3 vs 3.5 %) pour le TAVI, plus de saignements majeurs et de FA avec la chirurgie (respectivement 25.7 vs 14.7 % et 17 vs 12 %) .

Des perspectives prometteuses

Des études en cours vont évaluer le TAVI chez des patients à risque moins élevé, chez qui on est aussi tenté de recourir à des gestes moins invasifs. Des indications qui pourraient d'autant plus progresser que la procédure s'améliore avec de nouvelles générations de valves et de cathéters. «Cette technique a aussi fait ses preuves pour le traitement de la valve mitrale et pourrait aussi permettre de traiter des bioprothèses valvulaires dégénérées» explique le Pr Vahanian. «Il nous reste aussi à connaître le devenir de ces prothèses sur le long terme».

Dr Maia Bovard-Gouffrant