Une nouvelle pathologie ressemblant au Siadh

Le syndrome néphrogénique d'antidiurèse inappropriée

Publié le 10/05/2005

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PETIT RAPPEL sur la régulation de l'homéostasie de l'eau, qui est d'une importance vitale pour tous les organismes terrestres. Chez la plupart des mammifères, y compris les humains, rappelle Nine Knoers dans un éditorial, le maintien d'un équilibre hydrique dépend essentiellement de l'ingestion d'eau, de la sensation de soif et de la régulation de l'excrétion d'eau au niveau des reins, laquelle est sous le contrôle de l'hormone antidiurétique (ADH) également appelée arginine vasopressine (AVP).
Dans les conditions physiologiques normales, l'ADH est sécrétée dans la circulation par la posthypophyse, en réponse à une augmentation de l'osmolalité ou à une baisse du volume circulant efficace. Dans le rein, l'ADH (AVP) se lie au récepteur V2 à la vasopressine (V2R) au niveau des tubes collecteurs ; après réaction en cascade, la membrane cellulaire devient perméable à l'eau : guidée par le gradient osmotique de sodium, l'eau est réabsorbée dans la cellule où elle pénètre au pôle apical par l'aquaporine-2 ; elle quitte la cellule au niveau de la membrane postéro-basale par l'aquaporine-3 et l'aquaporine-4. La suppression de l'ADH restaure l'imperméabilité cellulaire.
La preuve du rôle du récepteur V2 et de l'aquaporine dans le mode d'action de l'ADH est venue de l'identification de mutations dans les gènes de ces protéines dans le diabète insipide néphrogénique.

Schwartz et Bartter.
On connaît le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (Siadh) qui se manifeste par une incapacité à excréter de l'eau libre, d'où concentration des urines et hyponatrémie. Habituellement transitoire, le Siadh peut être chronique (abus médicamenteux, lésion encéphalique ou pulmonaire). Quand Schwartz et Bartter ont décrit ce syndrome, on ne savait pas mesurer le taux d'ADH. Par la suite, on a appris que le Siadh est habituellement associé à des taux élevés d'ADH.
Dans ce contexte, une équipe californienne (Brian Feldman) décrit dans le « New England Journal of Medicine » le cas de deux enfants qui avaient les manifestations cliniques d'un Siadh mais dont les taux d'ADH étaient indétectables. L'un a été vu à 3 mois pour une irritabilité ; l'autre à 2 mois et demi pour deux crises convulsives généralisées. Tous deux avaient une hyponatrémie, une hypoosmolalité sérique avec, de façon inappropriée, une hyperosmolalité urinaire et une natriurie élevée ; une urée et une créatinine normale, une activité rénine plasmatique basse ou nulle, un taux normal d'aldostérone, signant une hypovolémie. Au total, un tableau compatible avec un Siadh... mais les taux sériques d'ADH étaient indétectables. Sous restriction hydrique et agent osmotique (urée), on a observé une augmentation du volume urinaire et une normalisation de la natrémie.
La sécrétion d'ADH étant hors de cause, on s'est intéressé au récepteur V2 (VR2) rénal de cette hormone (AVP/ADH) et à son gène ( AVPR2), tant chez les deux bébés que chez leur mère (le gène AVPR2 étant lié à l'X, le DNA paternel n'est pas informatif). Sans entrer dans les détails, on a découvert chez les deux bébés une mutation dans le codon 137 d' AVPR2 (mutation R137C chez le premier ; R137L chez le second). La mère du premier était hétérozygote pour R137C ; la mère du second était homozygote pour l'allèle sauvage, ce qui suggère que la mutation du second bébé était spontanée).

Mutations gain de fonction.
« Les deux cas décrits ici sont caractérisés par un Siadh chronique mais avec des taux indétectables d'AVP (ADH) , ce qui constitue un nouvel exemple de mutations gain de fonction. Nous suggérons de considérer toutes les pathologies Siadh-like comme des syndromes d'antidiurèse inappropriée (Siad) dans lesquels ces deux cas constituent un sous-type, le Nsiad (syndrome néphrogénique d'antidiurèse inappropriée) », concluent les auteurs

« New England Journal of Medicine » du 5 mai 2005, pp. 1884-1890 (étude) et 1847-1850 (éditorial).

> Dr EMMANUEL DE VIEL