QUATRE GRANDES études ont été mises en place au début des années 2000 afin de comparer les deux traitements possibles des anévrismes de l'aorte abdominale (endoprothèse et chirurgie) : Evar-1 (Endovascular Aneurysm Repair) au Royaume-Uni, ACE (Anévrisme de l'aorte abdominale : Chirurgie versus Endoprothèse) en France, Over (Open versus Endovascular Repair) aux États-Unis et Dream (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) aux Pays-Bas. Les résultats de deux de ces études ont été publiées en 2004. Pour le Dr Samy Anidjar, chirurgien vasculaire à l'institut mutualiste Montsouris à Paris, « ces essais randomisés ont confirmé la faisabilité du traitement endoprothétique et sa supériorité par rapport à la chirurgie, y compris chez des patients à haut risque ».
A trente jours, la mortalité a été d'environ 4,6 % dans le groupe chirurgie contre 1,2 à 1,7 % dans le groupe traitement endovasculaire. L'analyse du critère composite associant mortalité à trente jours et complications graves est aussi en faveur de la technique interventionelle : 9,8 % contre 4,7 %. Durant cette même période, le taux de réintervention a été de 9,8 % dans le premier des deux groupes contre 5,8 % dans l'autre. Enfin, le critère combinant mortalité, complications sévères et complications peu graves confirme encore une fois la supériorité de la méthode endovasculaire (23,6 % contre 18,1 %). Les auteurs ont procédé à une analyse détaillée des différentes complications survenues avec les deux techniques. Dans le groupe chirurgie, l'incidence des complications pulmonaires a été plus importante, en raison de la nécessité d'une intubation et d'une ventilation, alors que chez les sujets traités par voie endovasculaire, ce sont surtout des saignements et des complications locales qui ont été observés.
En France, l'Afssaps a reconnu l'intérêt de cette technique et un décret du « JO » a fixé les modalités d'utilisation des endoprothèses. Des experts ont analysé les différentes études publiées avant 2004 et ils en ont conclu que les endoprothèses devaient être réservées aux patients chez qui la chirurgie était récusée et dans des formes anatomiques particulières (collet long de plus de 20 mm, formes peu athéromateuses et peu tortueuses). « Mais les récentes études devraient inciter à revoir cette position et, en pratique, les chirurgiens préfèrent souvent l'endoprothèse chez des sujets à haut risque opératoire (âge, insuffisance respiratoire, coronaropathie) », commente le Dr Anidjar.
D'après un entretien avec le Dr Samy Anidjar (Institut Mutualiste Montsouris, Paris).
Un essai britannique de dépistage systématique
Depuis 1990, les hommes de la région du Gloucestershire (Pays de Galles) sont invités, l'année de leur 65 ans, à passer une échographie abdominale afin de dépister un éventuel anévrisme de l'aorte abdominale. Lorsque le diamètre mesuré de l'aorte est inférieur à 26 mm, aucun suivi n'est pratiqué. Si ce chiffre est compris entre 26 et 39 mm, un suivi échographique annuel est proposé. Lorsqu'il dépasse 40 mm, le patient est adressé à un chirurgien vasculaire. Il peut décider soit de l'opérer, soit de placer une prothèse endovasculaire, soit, enfin, de se contenter d'une suivi échographique rapproché. En début d'étude, le taux d'interventions chirurgicales pratiqués en urgence sur les anévrismes était de 45 %. Ce chiffre est passé à 20 % en 2003. Après treize années de suivi de la population, la mortalité dans les suites d'une intervention urgente ou préventive sur un anévrisme est passée de 9 à 3 %. Le nombre des interventions pratiquées chez des patients asymptomatiques est, pour sa part, passé de 15 à 70 %. Pour le Dr Anidjar, « en France, des campagnes de dépistage ne sont pas encore envisagées. Seul un consensus sur les indications opératoires semble se dégager. Actuellement, en effet, pour le traitement préventif des anévrismes de plus de 45 à 50 mm, les chirurgiens prennent en compte le risque spontané de rupture (10 % annuels en moyenne et majoration en fonction du diamètre anévrismal) et le risque opératoire ».
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