Après 80 ans, l’insuffisance cardiaque (IC) est fréquente (prévalence 15-20%) et grave : 40% de décès et 75% de ré-hospitalisations dans l’année dont 50% pour comorbidités non cardio-vasculaires...
Le diagnostic est plus compliqué chez le sujet âgé. Les classiques signes cliniques (essoufflement, prise poids, œdèmes, fatigue acronyme EPOF) sont peu spécifiques . « Évoquer quand même le diagnostic ! Plus le sujet est âgé, plus l’insuffisance cardiaque est grave. Qui dit retard diagnostic, dit retard thérapeutique et moins bon pronostic », note le Pr Olivier Hanon, cardio-gériatre à l’hôpital Broca, Paris. Interpréter le dosage des facteurs natriurétiques sanguins (BPN NT-proBNP) est difficile (élévation des valeurs seuils avec l’âge).
Heureusement, il y a l’échographie…. Indispensable au diagnostic d’IC, elle précise la valeur de la fraction d’éjection venticulaire gauche (FEVG) sésame dont dépend le traitement. Absolument prescrire l’écho cardiaque quel que soit l’âge !
Le traitement au long cours de l’IC à FEVG altérée (<40-50%) est bien codifié. À la phase aiguë, diurétique de l’anse, puis associer IEC et β-bloquant en procédant par titration : augmenter progressivement aux doses maximales efficaces, surveiller les symptômes (EPOF) et la tolérance (fonction rénale, hypotension). L’objectif pour le β-bloquant ? Une fréquence cardiaque < 70/ min. L’alternative (si hypotensions) est l’ivabradine, si le rythme est sinusal. « Si le patient sort de l’hôpital avant titration complète, la poursuivre en ville… Sans surveillance ce peut être difficile, d’où des sous-traitements. L’hospitalisation de jour pour évaluation gériatrique peut poursuivre la titration. Seule la posologie maximale supportée diminue mortalité et risque de ré-hospitalisation ! », souligne le Pr Hanon.
En 3e ligne que faire? Associer un anti-aldostérone est délicat (risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale si fièvre, déshydratation, diarrhée …). « L’étude PARADIGM-HF (2) montre l’intérêt d’un inhibiteur de la neprilysine (Entresto), prescription hospitalière pour l’instant (- 20% de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisations), même après 75 ans (1500 patients). Surveiller l’hypotension », note-t-il. En cas de carence martiale, l’injection intraveineuse de fer améliore la qualité de vie.
Et le traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée? Il repose sur celui de la cause (essentiellement HTA) et des comorbidités. Une fréquence cardiaque<70/min peut être bénéfique. « Pour diminuer hospitalisations et mortalité par insuffisance cardiaque, tenir à jour la vaccination contre la grippe et le pneumocoque est impératif !», rappelle le Pr Hanon.
(1) Tuppin P et al., Arch cardiovasc Dis 2014;107:158-68
(2) Mc Murray JJV. et al., N Engl J Med 2014;371:993-1004
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