L'endoprothèse Cypher aussi efficace que la chirurgie ?

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
Orlando, 6-9 mars 2005

DANS LE DOMAINE des endoprothèses coronaires, l'année 2002 avait été marquée par la publication des premiers résultats de l'étude Ravel (Randomized Study with the Sirolimus-eluting Velocity Balloon-Expandable Stent) par Marie-Claude Morice, comparant deux modèles d'endoprotohèse coronarienne (stent). Dans cette étude, le taux de survie libre de tout événement à deux ans a été de 90 % chez les patients traités par l'endoprothèse enrobée de sirolimus (Cypher, Cordis Corporation), et de 70 % dans le groupe témoin (endoprothèse nue). Ces résultats ont secondairement été complétés par ceux de l'étude SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) qui a porté sur des lésions considérées comme à haut risque de resténose.
Actuellement, seule l'étude ARTS II (Arterial Revascularisation Therapy Study II) permet de comparer les résultats de l'angioplastie avec endoprothèse à libération de sirolimus et ceux de la chirurgie tels qu'ils avaient été rapportés dans l'étude ARTS I. Ses données préliminaires à six mois étaient très encourageantes. Les résultats à douze mois sont dorénavant disponibles.

Une vaste étude européenne.
Cette étude a porté sur 607 patients multitronculaires issus de 45 centres européens, âgés de 63 ans en moyenne, parmi lesquels les diabétiques étaient nombreux (26 %), de même que les hypertendus et les sujets ayant une anomalie du métabolisme des lipoprotéines. Ils ont été traités avec une endoprothèse Cypher, à élution de sirolimus. Les résultats de cette prise en charge ont été comparés à ceux de l'étude ARTS I, qui concernait 602 malades traités par pontage aortocoronaire et 600 par la mise en place d'une endoprothèse métallique nue. Les investigateurs ont mis en place en moyenne 3,7 endoprothèses par patient. Un inhibiteur de la glycoprotéine membranaire IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) a été prescrit une fois sur trois.
Les critères de jugement étaient la survie sans événement cardio-vasculaire ni infarctus myocardique, la survie sans réintervention et la survie sans événement majeur, cardiaque ou cérébro-vasculaire (MACCE des Anglo-Saxons, pour Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events), ce dernier point ayant été défini part les investigateurs comme critère de jugement principal.

Moins de décès, d'AVC et d'infarctus.
Les résultats de l'étude ont montré que le taux de survie sans événement cardio-vasculaire ni infarctus myocardique a atteint 96,9 % dans l'étude ARTS II, contre 92 % dans le groupe des patients pontés (p < 0,001) et 90,7 % dans le groupe endoprothèse nue de l'étude ARTS I. De même, la fréquence de la survie sans réintervention a atteint 91,5 % dans l'étude ARTS II contre 95,9 % chez les pontés (p = 0,003) et 78,1 % après mise en place d'une endoprothèse nue. Enfin, la fréquence de la survie sans événement majeur cardiaque ou cérébro-vasculaire a été de 89,5 % dans l'étude ARTS II, de 88,5 % après pontage dans l'étude ARTS I (p = 0,46) et de 73,7 % après endoprothèse nue. Ainsi, les événements cardio-vasculaires et les infarctus myocardiques ont été significativement moins fréquents chez les malades de l'étude ARTS II ayant bénéficié de la mise en place d'un stent actif que dans le groupe pontage de l'étude ARTS I. En revanche, les réinterventions ont été moins fréquentes après pontage qu'après mise en place d'une endoprothèse à libération de sirolimus.
Selon Patrick W. Serruys (Rotterdam), qui a présenté les résultats de l'étude ARTS II, « pendant des années, les médecins ont discuté des mérites relatifs des endoprothèses et des pontages coronaires dans le traitement des patients multitronculaires. Les données de cette étude permettent de penser que les angioplasties percutanées réalisées avec une endoprothèse Cypher pourraient être aussi efficaces que la chirurgie chez ces patients, le caractère invasif en moins ». Cette conclusion, toujours selon cet auteur, est d'autant plus appropriée que l'étude ARTS II a été réalisée «  chez des malades ayant des atteintes coronaires complexes », le nombre d'endoprothèses par malade matérialisant cette caractéristique démographique.

D'après la communication de P. W. Serruys (Thoraxcenter, Rotterdam).