La proportion d’individus atteints de DMLA augmente dans la population générale à partir de l’âge de 50 ans : 1 % à 50-55 ans, 10 % à 55-65 ans et 5 % supplémentaires tous les 5 ans pour atteindre 30 % après 80 ans. Un diagnostic précoce, à un stade infra-clinique, par fond d’œil, peut préserver la vision.
Le dépistage de masse de la DMLA dans la population générale repose sur l’examen du fond d’œil à partir de 50 ans, renouvelé tous les 5 ans. Le dépistage individualisé s’impose « lorsqu’il existe des signes précurseurs de DMLA ou en cas d’antécédent familial de DMLA, également à partir de 50 ans avec un rythme de surveillance du fond d’œil fixée au cas par cas par l’ophtalmologiste en fonction de l’aspect de la rétine », précise le Pr Éric Souied, ophtalmologiste, Hôpital intercommunal, Créteil.
En cas de symptôme, consulter est une urgence ! « Une ligne déformée, une tâche qui apparaît au centre de la vision est une urgence. Les délais de rendez vous sont bien trop longs en ophtalmologie. Il faut demander un rendez-vous en urgence, et si besoin, savoir insister... les secrétaires médicales sont sensibilisées à cela ! », insiste le spécialiste.
Les avancées thérapeutiques
Dans la DMLA sèche (atrophique) aucun traitement n’est sur le marché pour l’instant. « Deux molécules émergent en phase II. Elles visent à ralentir la croissance des plages d’atrophie. Les phases III débutent en 2015 », note le Pr Soueid. Dans la DMLA exsudative, « La prescription d’anti-VEGF suit un protocole individualisé. Après une phase d’induction (3 injections à 1 mois d’intervalle), puis d’observation de 6 à 9 mois (consultation toutes les 4 à 6 semaines, injection si nécessaire), le traitement est ensuite individualisé. La fréquence des injections et du suivi dépend du profil du patient à l’issu de la phase d’observation (activité exsudative, injections nécessaires) », basé essentiellement sur l’imagerie maculaire indique le Pr Souied.
Des molécules de nouvelle génération, dites « anti-PDGF » sont actuellement en évaluation clinique à grande échelle. « Ils s’opposent aux facteurs de croissance des péricytes (matrice des vaisseaux). Les études de phase III sont très prometteuses. L’injection intra-vitréenne d’anti-PDGF associée aux anti-VEGF (s’opposés au facteur de croissance des néo-vaisseaux), potentialise les effets des anti-VEGF. Les lésions néo-vasculaires se stabilisent et, chez certains patients, elles régressent voire guérissent », poursuit le Pr Souied.
L’épineux coût des traitements
Avec 428 millions d’euros en 2013, les anti-VEGF dans la DMLA exsudative constituent le premier poste de dépenses de la sécurité Sociale. Deux spécialités ont l’AMM dans l’indication, le Lucentis (ranibizumab, Novartis, AMM en 2007) et l’Eylea (aflibercept, Bayer, AMM en 2012). Chaque injection coûte environ 800 euros. Un anti-VEGF beaucoup moins cher existe : l’Avastin (bévacizumab, Roche, AMM dans le cancer du colon et du rectum). L’Avastin ne dispose ni de préparation en seringues pré-remplies pour usage ophtalmique, ni d’AMM dans cette indication. Le Laboratoire Roche n’a pas souhaité en demander. Il invoque des effets secondaires. L’utilisation d’Avastin que Lucentis est à l’origine d’une controverse avec les autorités sanitaires. En Italie, l’autorité de la concurrence a infligé en 2014 une amende de 90,5 et 92 millions d’euros à Roche et Novartis pour entente illicite : Lucentis a été développé par Genentech, filiale de Roche. En France, s’appuyant sur le décret paru le 31 décembre 2014 et autorisant l’usage de médicament hors AMM par l’intermédiaire de RTU élargies (même si une spécialité a l’AMM dans l’indication), l’Agence nationale de sécurité du médicamnet (ANSM) vient de donner un avis favorable pour une RTU de l’Avastin dans la DMLA exsudative « en soumettant le projet de protocole de suivi au laboratoire concerné ». Les modalités de suivi des patients, de la responsabilité du praticien, des conditions de prescription, du consentement des patients et de délivrance du produit sont attendues cet été…
Le Pr Eric Souied souligne : « Le prix très important que les autorités ont accordé au Lucentis en 2007, puis à l’Eyla en 2012. Ces mêmes autorités font maintenant reposer la responsabilité d’une prescription hors AMM sur les prescripteurs. Le texte de RTU formulé pour les politiciens, est très inconfortable pour les médecins. La RTU prévoit qu’ils puissent prescrire l’Avastin "pour répondre aux besoins spéciaux du patient" alors que les raisons sont en fait purement économiques. En cas de problème, comment justifiera-t-on ce besoin spécifique du patient ? Qui reconditionnera l’Avastin en seringues pré-remplies ? Les précautions voudraient si ce n’est le laboratoire, que ce soit l’hôpital. Plusieurs associations de patients se sont prononcées en défaveur de l’Avastin. Si l’Avastin s’impose à l’hôpital et que le Lucentis et l’Eylea ne peuvent être prescrits qu’en ville, ira-t-on vers une fuite des patients en milieu extra-hospitalier, le plus souvent en secteur II ? »
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