L'enrouement et la toux prédominent

Manifestations ORL du RGO

LES SYMPTOMES du reflux sont très fréquents puisque de 30 à 45 % des adultes rapportent un pyrosis par mois et de 5 à 10 % un par jour. Cette fréquence est pourtant probablement sous-estimée car elle ne prend pas en compte la symptomatologie extradigestive, soit les atteintes des sphères ORL, cardiaque et respiratoire.
Sur le plan physiopathologique, il existe un certain nombre de facteurs mécaniques dans le déterminisme du reflux gastro-oesophagien (RGO), qui impliquent le sphincter inférieur de l'œsophage, la motricité gastrique, un éventuel retard à la vidange de l'estomac et, enfin, le sphincter supérieur de l'oesophage, principale barrière au reflux pharyngo-laryngé (muscle cricopharyngé et fibres musculaires lisses de la partie supérieure de l'oesophage).
Pour expliquer les atteintes ORL de ce reflux pharyngo-laryngé, deux hypothèses ont cours à l'heure actuelle :
- la toxicité directe de l'acide gastrique sur la muqueuse, l'œsophage, le pharynx et le larynx, n'ayant ni les uns ni les autres une muqueuse adaptée pour supporter l'acidité gastrique ;
- la stimulation par l'acide gastrique des réflexes du nerf vagal expliquant la toux, le laryngospasme et les lésions chroniques dues à cette irritation.
Les symptômes ORL du reflux sont à la fois très nombreux et non spécifiques, et ils regroupent tous les signes fonctionnels que l'on peut rencontrer en consultation de ville. Le diagnostic est de ce fait difficile, avec souvent des facteurs intriqués comme le tabagisme, l'allergie, ou encore des infections ORL à répétition... Une étude de l'American Academy of Otolaryngology § Head and Neck Surgery publiée en 2000 a listé ces symptômes ;
- enrouement : 92 % des cas ;
- raclement de gorge chronique : 50 % ;
- toux chronique : 44 % ;
- paresthésies pharyngées : 33 % ;
- dysphagie : 27 % ;
- autres : otalgie, halitose (mauvaise haleine), hypersialorrhée, rhinorrhée postérieure...
Parmi les patients, qui ont tous une pH-métrie anormale, 50 % ne signalent aucune brûlure rétrosternale.

Erythème de la commissure postérieure du larynx.
En pratique, qu'est-ce qui doit faire évoquer le diagnostic ? :
- les antécédents connus de RGO : hernie hiatale, gastrite, ulcère duodénal, etc. ;
- le caractère positionnel ou postprandial des symptômes : toux dès que le patient s'allonge, gêne respiratoire nocturne...
- l'absence de fièvre ou de signes infectieux : ce sont les fausses angines, ou un mal de gorge sans fièvre ni amygdalite.
L'examen clinique est réalisé à l'aide du miroir laryngé ou, mieux encore, d'un nasofibroscope. Le signe caractéristique au niveau du larynx est un érythème de la commissure postérieure du larynx et des aryténoïdes, c'est-à-dire de la jonction entre les voies aériennes et les voies digestives. Autres signes : l'érythème de l'épiglotte et la stase salivaire au niveau de l'hypopharynx, puis, à un stade plus évolué, les ulcères de contact et les granulomes au niveau des cordes vocales.
Sur le plan paraclinique, la fibroscopie digestive et la pH-métrie oesophagienne ne sont pas demandées systématiquement, sauf en cas de complications (dysphagie, douleurs thoraciques ou abdominales), d'échec du traitement d'épreuve ou de récidives.
La prise en charge thérapeutique fait appel en première intention à des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) de façon prolongée (de 4 à 8 semaines). Leur efficacité est aujourd'hui prouvée comparativement aux anti-H2, à la fois en test diagnostique et en test thérapeutique. Il est inutile de prescrire des prokinétiques en association. La microchirurgie laryngée s'impose sur les nodules et les granulomes en cas d'échec des IPP et, de toute façon, toute lésion suspecte doit être biopsiée.

D'après la communication du Dr Maurice Rotenberg, hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine.