L’ère de l’imagerie numérique en urologie

LE VIDÉO-URÉTÉRO-RÉNOSCOPE associe des capteurs numériques à l’extrémité de l’endoscope et un système de diode (LED). Outre le traitement in situ des lithiases, la qualité d’image rend parfaitement efficace le dépistage, le traitement et le suivi des lésions du haut appareil urinaire lorsqu’un traitement conservateur a été l’option thérapeutique retenue. Le traitement de référence restant actuellement la néphro-urétérectomie totale associée à l’exérèse d’une collerette vésicale péri-méatique.

Quatre-vingts pour cent des vidéo-urétéro-rénoscopies réalisées dans notre centre répondent à cette option thérapeutique. Tous les patients qui ont eu un traitement conservateur bénéficient d’un suivi par uretéro-rénoscopie à trois mois de la résection, puis annuelle pendant cinq ans, selon les recommandations de l’Association française d’urologie.

En outre, certains vidéo-urétéro-néphroscopes permettent l’utilisation d’un système d’illumination appelé Narrow Band Imaging (NBI) qui permet d’utiliser un spectre lumineux ne comportant que le spectre des bleus et des verts. Cette lumière permet de mieux mettre en évidence la micro-circulation de surface de l’urothélium (Fig.1).

Des progrès dans la prévention des récidives après ce type de traitement doivent encore intervenir. Ils découlent de nos connaissances sur les lésions urothéliales du bas appareil. Les instillations de chimiothérapie sont réalisées en présence de prothèse endo-urétrale JJ. Par reflux, cette chimiothérapie intra-vésicale permet en principe de mieux contrôler les récidives.

Mieux définir l’architecture tumorale.

Comme pour la vessie, de nouvelles technologies sont donc amenées à se développer. Ces outils ont en commun d’améliorer la spécificité et la sensibilité de l’imagerie optique classique. Ils permettent d’obtenir des coupes de microscopie in vivo (microscopie confocale) ou de mieux définir l’infiltration tumorale et l’architecture tissulaire (RAMAN SPECTROSCOPIE et la tomographie en cohérence optique). L’utilisation en vidéo-urétéroscopie du diagnostic photodynamique en lumière bleue par instillation de Hexyl Aminolénilinate (HAL) n’était pas utilisable pour le haut appareil urinaire. Récemment l’utilisation par voie orale de HAL (en cours d’évaluation) et de nouveaux urétéroscopes rendent possible d’envisager l’utilisation de cette technologie.

Nul doute que ces nouvelles technologies vont encore modifier les prises en charge ultérieures ; de ce fait, la place du traitement conservateur dans les tumeurs superficielles du haut appareil urinaire devrait en bénéficier.

Sur le plan technique, le diamètre de tels instruments (9.5 Charrière) nécessite parfois une préparation de l’uretère au moyen de la mise en place d’une endoprothèse JJ quelques jours auparavant, pour des uretères non compliants. Avec cet artifice, dans notre expérience, il a toujours été possible de réaliser la procédure.

De nouveaux matériels numériques de plus faible diamètre seront bientôt proposés.

La vidéo-urétéro-rénoscopie doit faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout urologue. Son apprentissage est facile pour la grande majorité des urologues qui possède une expérience en urétéroscopie. Le frein au développement de ces techniques est le coût d’acquisition. La vidéo-urétéroscopie laser, si elle a ouvert le champ à une exploration de qualité de la voie excrétrice supérieure, reste encore limitée par son coût (2), qui doit être pris en compte dans le référencement de la CCAM.

Nul doute que cette technologie est appelée à se développer dans les années à venir et prendre une place prépondérante dans la prise en charge des lésions du haut appareil urinaire.

1. O. Traxer, , E. Lechevallier, C. Saussine. Progrès en Urologie Volume 18, Issue 12, December 2008, pages 917-928. Rapport AFU 2007. Lithiase du haut appareil urinaire.

2. A. Van Hove, C. Falco, C. Vallier, A. Monges, Y. Neuzillet, E. Lechevallier, C. Coulange. Évaluation économique de l’urétéroscopie souple laser. Prog Urol, 2008, 18, 13, 1050-1055.