Les anti-TNFα... et après?

Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme inflammatoire chronique très invalidant, dont la prévalence dans le psoriasis cutané est encore mal précisée, de 5 à 13% selon les études. L'efficacité clinique et structurale des anti-TNFα et surtout leur capacité à bloquer les destructions articulaires a été consacrée par les recommandations de l'EULAR 2010. Les traitements de fond classiques, methotrexate, sulfasalazine et leflunomide ou ciclosporine ne freinent pas les lésions articulaires. Aussi les anti-TNFα sont recommandés en cas de réponse insuffisante à une de ces molécules dans les formes active avec lésions inflammatoires et destructrices ou des manifestations extra-articulaires importantes. Ils ont aussi prouvé leur intérêt dans les enthésites ou dactylites ne répondant pas aux AINS ou aux injections de corticoides. La prescription des antiTNF en première ligne de traitement est admise de façon exceptionnelle dans les pathologies très actives, gonflements articulaires multiples, inflammation et destruction articulaire majeure ou devant des lésions extra-articulaires notamment une atteinte cutanée extensive. En cas d’échec à un anti-TNF, un switch vers un autre anti-TNF peut être proposé.

"Mais 20% des patients ne répondent qu'incomplètement ou sont intolérants aux anti TNF, et d'autres pistes doivent être envisagées : associations thérapeutiques, nouvelles molécules ou intervention plus précoce " explique Oliver FitzGerald (Irlande). Plusieurs études ont été menées dans ce sens. Ainsi, dans une étude ouverte menée chez les 170 patients résistant à un traitement de fond par methotrexate, l'association de l’adalimumab à la ciclosporine semble plus efficace que la monothérapie par l’anti TNF seul ou que la ciclosporine seule.

Des biothérapies non anti TNF sont également à l’étude en cas de résitance aux anti TNF. D’une part, l’abatacept (protéine de fusion), qui freine l'action des lymphocytes T a montré une certaine efficacité à 6 mois chez les patients antérieurement traités par anti-TNF . D’autre part, des anticorps monoclobaux sont prometteurs : l'ustekinumab, qui amène une réponse significative à 12 semaines sur l'ACR20 ; le tocilizumab ou le rituximab, dont les données n'ont pas encore été publiées.

"D'autres voies sont explorées comme celle de l'IL17, mais aussi celle d'une intervention plus précoce, à un stade d'atteinte osseuse subclinique qui semble très fréquente, ce qui pose la question de repérer parmi les psoriasis cutanés les patients à risque de développer une arthrite" conclut Christopher T. Ritchlin