15-17 juin 2006 à Biarritz
«LE DIABETE de type2 est un facteur de risque majeur de maladie cardio-vasculaire: un tiers des infarctus du myocarde surviennent chez des diabétiques de type2, le diabète multiplie par 2 ou 3 le risque relatif d’accident vasculaire cérébral et par 14 celui d’amputation (le pied diabétique motive de 8000 à 10000 amputations chaque année en France)», a rappelé le Pr Alexandre Fredenrich.
Plusieurs facteurs concourent au développement de l’athérosclérose dans le diabète de type 2 : l’élévation de la glycémie, mais aussi l’hypertension artérielle, fréquemment associée, les troubles du métabolisme lipidique – avec la triade particulièrement athérogène associant augmentation des LDL petites et denses, diminution du HDL et taux élevé de triglycérides – microalbuminurie et anomalies de la fibrinolyse.
Des effets pléiotropes su les lipides.
Le traitement oral du diabète fait aujourd’hui appel à divers types de médicaments : insulinosensibilisateurs (metformine), insulinosécréteurs (sulfamides et glinides), inhibiteurs de l’alphaglucosidase et glitazones. Ces dernières agissent en diminuant l’insulinorésistance, surtout au niveau périphérique (muscles, foie et tissu adipeux). Les glitazones sont des activateurs des Ppar, dont on distingue trois types, dont les Ppar gamma impliqués dans la différenciation des adipocytes. A côté de leur impact sur la glycémie, les glitazones possèdent des effets pléiotropes, notamment sur les lipides, la pression artérielle, l’albuminurie, le poids et l’inflammation.
Mais si l’action hypoglycémiante s’est montrée nette et constante, les autres effets des glitazones n’avaient jusqu’alors été mis en évidence que dans des études in vitro ou, en clinique, dans des petites séries. C’est dans ce contexte qu’a été mise en oeuvre l’étude PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular Events), premier essai clinique évaluant, contre placebo, les bénéfices d’une glitazone (la pioglitazone) sur les événements cardio-vasculaires. Plus de 5 000 diabétiques de type 2 à haut risque (infarctus du myocarde 50 %, AVC 20 %, Aomi 20 %) ont été inclus pour recevoir, en plus du traitement habituel, soit 45 mg/j de pioglitazone, soit un placebo.
Après un suivi moyen de 2,8 ans, les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence significative sur le critère de jugement principal, combinant les décès de toute cause, les infarctus du myocarde non mortels, les AVC, les syndromes coronaires aigus, les revascularisations de coronaire ou de jambe et les amputations au-dessus de la cheville.
Le traitement par pioglitazone a en revanche permis de réduire de façon significative le critère secondaire d’évaluation combinant les décès toutes causes, les infarctus du myocarde non fatals et les AVC : diminution de 16 % du risque relatif.
Un moindre recours à l’insuline.
Au niveau des résultats métaboliques, le traitement par pioglitazone a permis de réduire en moyenne de 0,5 % l’HbA1c, de 13 % les triglycérides, de 3 mmHg la pression artérielle et de diminuer le recours à l’insuline, tandis que le taux de HDL a augmenté en moyenne de 8,9 %. Au niveau de la tolérance, la seule différence significative concerne les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, plus fréquentes sous pioglitazone (+ 1,6 %).
«L’étude a ainsi montré, sur une population de diabétiques de type2, à haut risque cardiovasculaire avec un contrôle glycémique moyen malgré un traitement optimal, et sans antécédents d’insuffisance cardiaque, que le traitement par pioglitazone peut réduire le risque de certains événements cardio-vasculaires. Toutefois, de nombreuses questions sont encore sans réponse: quel est l’impact d’un traitement par pioglitazone en monothérapie? Quel est l’impact d’une dose plus faible? Quels bénéfices attendre du traitement, en prévention primaire?Certaines réponses pourraient être apportées dans les deux prochaines années, à la fois sur des critères échographiques (études CHICAGO, PERISCOPE et STARR) et sur des critères de morbi-mortalité (BARI-2D et RECORD)», a conclu le Pr Fredenrich.
D’après la communication du Pr Alexandre Fredenrich, CHU de Nice.
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