Les normes évoluent avec les connaissances

Publié le 15/11/2006

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LES PLUS VIEUX s’en souviennent certainement. Il y a quelques décennies, une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 160 mmHg était considérée comme normale. Il a fallu attendre les années 1990 pour que soit fixé comme seuil de PAS les 140 mmHg. Mais, à l’époque, seule l’élévation de la pression artérielle diastolique (PAD) était utilisée pour définir l’hypertension artérielle (HTA). Puis la pression artérielle systolique a, elle aussi, été prise en compte et, aujourd’hui, on ne peut porter le diagnostic d’HTA que devant une élévation à la fois de la PAS et de la PAD, le niveau d’intervention thérapeutique étant de 140/90 mmHg. Mais, après l’âge de 50 ans, souligne la Haute Autorité de santé (HAS), «la PAS est un facteur pronostique du risque cardio-vasculaire plus important que la PAD».

Dans le diabète de type 2, les critères diagnostiques ont aussi évolué. Il y a un peu plus de dix ans, l’American Diabetes Association a proposé des normes de glycémie à jeun plus basses, à partir de données épidémiologiques montrant que le risque de rétinopathie existe pour une glycémie à jeun entre 1,25 et 1,3 g/l. Le seuil de ce paramètre biologique est ainsi passé à 1,26 g/l (7 mmol/l) au lieu de 1,4 g/l (7,7 mmol/l). Une nouvelle classe diagnostique est apparue, celle de l’intolérance au glucose à jeun, qui se caractérise par une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l. Parallèlement, l’hyperglycémie provoquée par voie orale (Hgpo) a été abandonnée. En France, ces nouveaux critères ont été adoptés par l’Alfediam en 1999 et par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Santé (Anaes) en 2000. A noter que le chiffre de 1,26 g/l n’est pas le seuil d’intervention médicamenteuse, mais seulement un indicateur de risque.

Le syndrome métabolique est un autre exemple de l’impact de l’amélioration des connaissances sur les critères diagnostiques. Plus précisément le tour de taille, qui n’est qu’un parmi d’autres dans le syndrome métabolique : dans la nouvelle définition de ce syndrome, les chiffres de circonférence abdominale proposés tiennent compte depuis peu de l’origine ethnique des patients. Autrefois fixé à plus de 102 cm chez l’homme et à plus de 88 cm chez la femme, toutes populations confondues, ce critère est désormais de, respectivement, 94 cm ou plus et de 80 cm ou plus pour les sujets de type européen.

Nouvelles cibles thérapeutiques.

Par ailleurs, si la notion de facteurs de risque des maladies est connue de très longue date en médecine, les résultats des études récentes sur leur impact en pathologie cardio-vasculaire et métabolique ont changé la donne. Nul n’ignore aujourd’hui le concept de risque cardio-vasculaire global qui est devenu un déterminant essentiel dans la prise en charge des patients. Il a conduit les sociétés savantes et l’Anaes, devenue la HAS, ainsi que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), à actualiser leurs recommandations en fonction de ce paramètre.

C’est ainsi que, dans ses dernières recommandations sur la prise en charge de l’HTA, la HAS a préconisé de faire baisser la PA chez les patients diabétiques non pas à 140/90 mmHg (cible pour les hypertendus « tout venant »), mais à 130/80 mmHg et, même, à 125/75 mmHg quand ils ont une protéinurie dépassant 1 g/l.

Enfin, les modalités de la prise en charge des dyslipidémies ont changé, intégrant en 2005 une modification de l’objectif thérapeutique pour les patients à plus haut risque. Dans ce groupe de malades, la valeur optimale de cholestérol a été abaissée de 1,3 g/l à 1 g/l avec une précision de l’Afssaps, d’où provient cette actualisation : «La prise en charge d’une dyslipidémie doit être associée à celle des autres facteurs de risque cardio-vasculaires.»

> Dr CATHERINE FABER