Les nouveaux malmènent les anciens

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
Orlando, 6-9 mars 2005

L'OBJECTIF DE l'étude Ascot-HTA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) était de confronter les effets d'une association antihypertensive classique bêtabloquant-diurétique à ceux d'une stratégie thérapeutique plus récente reposant sur l'association d'un inhibiteur calcique et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion. Le critère de jugement principal de cette comparaison était la survenue d'un infarctus du myocarde non mortel ou d'un décès d'origine cardio-vasculaire.
L'étude, dont le protocole a été présenté par Björn Dahlöf (Oslo), a inclus 19 257 sujets présentant une hypertension artérielle (HTA) non compliquée (pression artérielle ≥ 160/100 mmHg sans traitement ou ≥ 140/90 mmHg avec un ou plusieurs antihypertenseurs) présentant au moins trois autres facteurs de risque cardio-vasculaire qui ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes pour recevoir, dans un premier temps, soit 5 ou 10 mg/j d'amlodipine, soit 50 ou 100 mg/j d'aténolol. Si nécessaire, ce traitement était complété par 4 ou 8 mg/j de perindopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) dans le groupe amlodipine et par 1,25 ou 2,5 mg/j de bendrofluméthiazide, un diurétique thiazidique non commercialisé en France, dans le groupe aténolol, puis, éventuellement, dans les deux groupes par 4 ou 8 mg/j de doxasozine à libération prolongée, un alphabloquant qui n'est pas commercialisé sous cette forme en France, avec comme cible une pression artérielle ≤ 140/90 mmHg.
Cette étude comportait un autre bras (Ascot-LLA) dans lequel 10 035 patients ayant une cholestérolémie totale ≤ 2,5 g/l ont été randomisés pour recevoir 10 mg/j d'atorvastatine ou un placebo en plus du traitement antihypertenseur. Cette partie de l'étude a été arrêtée prématurément après un suivi médian de 3,3 ans au lieu des 5 prévus, devant les résultats très favorables à l'atorvastatine (1). Cela a également été le cas d'Ascot-HTA, stoppée en novembre 2004, après un suivi médian de 5,4 ans, sur recommandation du comité de surveillance en raison d'une baisse significative de la mortalité globale et de la mortalité cardio-vasculaire dans le groupe amlodipine.
Les résultats définitifs d'Ascot-HTA ne sont pas encore disponibles mais, d'après les données préliminaires présentées par P. Sever (Londres), une baisse de 14 % de la mortalité globale a été observée dans le groupe fondé sur amlodipine comparativement au groupe fondé sur le bêtabloquant (p = 0,005). L'incidence de survenue du critère principal (infarctus du myocarde non mortel ou décès d'origine cardio-vasculaire) a été inférieure de 10 % dans le groupe amlodipine, mais la différence n'a pas atteint le seuil de significativité statistique en raison de l'arrêt prématuré de l'étude. En effet, comme l'ont expliqué P. Sever et B. Dahlöf, la puissance de l'étude avait été calculée pour un nombre d'événements évalué à 1 150. Or, du fait de l'interruption précoce, celui-ci n'a pas été atteint et n'a pas dépassé 869.
Des baisses significatives des incidences d'un certain nombre de critères secondaires ont néanmoins été observées : - 14 % (p = 0,0048) sur l'ensemble des événements coronariens, - 23 % (p = 0,0007) sur les AVC mortels ou non et - 24 % (p = 0,0017) sur la mortalité cardio-vasculaire.
La qualité du contrôle tensionnel a été globalement comparable dans les deux groupes (différence moyenne 2,9/1,8 mmHg en faveur du groupe amlodipine), mais celui-ci a été obtenu plus précocement dans le groupe amlodipine. Un peu plus de 14 % (14,3 %) des patients de ce groupe sont restés sous monothérapie contre seulement 8,6 % dans le groupe bêtabloquant et, respectivement, 52,6 % et 54,2 % sous bithérapie (amlodipine-perindopril ou bêtabloquant-diurétique).
Enfin, sur le plan métabolique, il faut signaler que les concentrations moyennes de HDL cholestérol étaient plus hautes et celles de triglycérides plus basses dans le groupe amlodipine et que l'incidence des nouveaux cas de diabète a été significativement plus faible dans le bras amlodipine que dans le bras bêtabloquant (rapport de risque 0,68 ; p < 0,0001).
Les résultats définitifs de cette étude devraient être publiés en septembre prochain.

D'après les communications de B. Dahlöf (Oslo) et P. Sever (Londres).
(1) Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, et al; ASCOT investigators.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial _ LipidLowering Arm (ASCOT-LLA) : a multicentre randomised controlled trial. "Lancet". 2003;361:1149-1158.