Quelques faiblesses apparaissent au niveau des pratiques dans le traitement du psoriasis. Côté topiques (dérivés de la vitamine A, des crèmes cortisones ou à la vitamine D), l’observance n’est pas bonne (voir encadré). Et côté traitements systémiques (acitrétine, méthotrexate et ciclosporine) les doses indiquées ne sont pas homogènes : elles varient en effet selon prescripteurs. Dans un souci d’harmonisation, des experts ont émis, lors des journées nationales de dermatologie, de nouvelles recommandations.
Méthotrexate
Ainsi, le méthotrexate (MTX) doit être initié à la posologie de 5 à 10 mg la première semaine puis, en fonction du terrain, atteindre rapidement sur quatre semaines la dose cible de 15 à 25 mg/semaine. Une supplémentation en acide folique est recommandée à raison de 5 mg/jour pendant trois jours, à prendre 48h après la prise de MTX. Si la voie orale est à privilégier, la voie injectable peut néanmoins s’avérer préférable en cas d’intolérance digestive ou d’efficacité insuffisante, voire directement en 1re intention lorsqu’une mauvaise observance est prévisible. L’incidence de survenue d’une fibrose hépatique en cours de traitement par MTX et en dehors de facteurs de risques (diabète de type 2, obésité IMC›30 kg/m2, consommation excessive d’alcool, hépatites virales ou médicaments hépatotoxiques) a été considérée par les experts comme faible.
Ciclosporine
Quant à la ciclosporine, elle doit être initiée entre 2,5 et 5 mg/kg/jour en privilégiant 5 mg/kg/j pour une action rapide en l’absence de comorbidités (IMC›30 kg/m2, âge élevé). Chez les patients obèses, la dose est à adapter au poids idéal. Selon la situation clinique, il est possible de choisir un traitement intermittent (cycles de 3 à 6 mois) ou d’entretien (continu) à la dose minimale efficace. Quoi qu’il en soit, il faut patienter deux mois avant de juger de l’efficacité du traitement, lequel peut-être stoppé brutalement. Par ailleurs, il ne doit pas être poursuivi au-delà de deux ans sans avis néphrologique du fait du risque de toxicité rénale.
La ciclosporine est le traitement de choix chez la femme en âge de procréer sans contraception fiable et chez la femme enceinte.
Rétinoïdes
La dose initiale recommandée de l’acitrétine dans le psoriasis en plaques de l’adulte est de 10 à 25 mg /j, augmentée par paliers tous les 15 jours jusqu’à l’apparition de signes d’imprégnation (dose optimale : 0,3-0.5 mg/kg/j). L’association avec des dermocorticoïdes et/ou des analogues de la vitamine D, voire de la photothérapie peut être justifiée par le contexte clinique. Il est impossible de juger de la réponse clinique avant trois mois de traitement. Les experts ont statué sur l’absence de lien établi entre la toxicité ostéoarticulaire et l’acitrétine.
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