Dans les essais cliniques comme LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study), SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly), ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) ou ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial), le patient hypertendu moyen inclus est un homme de 67 ans, déjà sous traitement antihypertenseur avant l’inclusion. Sa pression artérielle est de 154/88 mmHg et sa maladie hypertensive se manifeste par une atteinte vasculaire périphérique. A l’issue de la période de suivi de l’essai clinique dans lequel il a été inclus, cet hypertendu moyen a une pression artérielle de 138/80 mmHg.
Un patient type.
D’après les données de l’étude CardioVal, réalisée en France en 2002 à partir d’une population de 43 382 hypertendus, l’hypertendu pris en charge dans le cadre de la médecine ambulatoire est assez peu différent de ce tableau. Il a en particulier un âge moyen de 63 ans et une pression artérielle de 157/91 mmHg.
Il est ainsi possible d’obtenir un contrôle satisfaisant de la pression artérielle en ayant recours aux stratégies modernes d’utilisation des antihypertenseurs comme celles qui sont employées dans les essais thérapeutiques.
Par ailleurs, l’hypertension se présente en réalité sous trois formes cliniques principales.
Dans l’hypertension artérielle « vraiment familiale », l’HTA commence volontiers avant l’âge de 45 ans chez un sujet dont un des parents a été hypertendu avant l’âge de 50 ans. L’anomalie tensionnelle prédomine sur la pression diastolique. Son traitement permet d’éviter les classiques complications cardio-vasculaires à moyen terme. Dans l’hypertension dite vasculaire, plus fréquente, l’anomalie tensionnelle est dépistée chez un sujet de plus de 60 ans qui a plusieurs autres facteurs de risque cardio-vasculaire actuels ou passés. L’hypertension est caractérisée par une élévation parfois isolée de la pression artérielle systolique avec augmentation concomitante de la pression pulsée supérieure à 60 mmHg. Elle traduit l’atteinte de l’arbre artériel par la maladie athéromateuse et/ou le vieillissement des artères. Cette atteinte a pour conséquence la perte de compliance des grosses artères. Enfin, dans l’hypertension métabolique, les patients ont une obésité androïde, une dyslipidémie et/ou un trouble glucidique fruste ou confirmé. Portant sur plus de 15 000 hypertendus, l’étude VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) a confirmé les bénéfices du contrôle rigoureux des chiffres tensionnels en termes de prévention primaire. La « stratégie thérapeutique VALUE », qui a permis d’obtenir un contrôle très satisfaisant des pressions artérielles systolique et diastolique chez des hypertendus pourtant à haut risque avec une très fréquente atteinte vasculaire, a confirmé les bénéfices du contrôle rigoureux des chiffres tensionnels en termes de prévention primaire. Le traitement de 100 patients selon cette stratégie se matérialise en effet par 97 hypertendus sans événement cardio-vasculaire dans l’année qui suit la modification de la prise en charge.
La stratégie des paniers.
L’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) a par ailleurs montré que, par comparaison avec un traitement fondé sur un bêtabloquant, la stratégie thérapeutique fondée sur l’emploi d’un antagoniste calcique permet de réduire significativement la mortalité générale et, notamment, le risque d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque. Les recommandations de la Haute Autorité de santé rappelle d’ailleurs que, chez les patients âgés, en dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première intention «sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action».
La stratégie dite des « paniers thérapeutiques », ou stratégie AB/CD de la Société britannique d’hypertension artérielle, permet l’adaptation thérapeutique. Le premier panier comporte les IEC et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (lettre A pour « Ace inhibitor ») et les bêtabloquants (lettre B pour « Betablocker »). Le second panier comprend les antagonistes calciques (lettre C pour « Calcium channel blocker ») et les diurétiques (lettre D pour « Diuretic »). Chez l’hypertendu de 55 ans ou plus, il est recommandé de commencer par un produit issu du panier 2.
Pour éviter les effets indésirables, il est essentiel d’augmenter les doses d’antihypertenseur progressivement. Une augmentation trop rapide expose en effet à l’accroissement de leur incidence, en particulier pour les effets indésirables sévères.
Améliorer l’observance.
Dans l’étude française OTA, très récente, 6 099 hypertendus issus de 540 centres ont été suivi durant un an. Au cours du suivi, une intolérance au traitement a été notifiée dans 7,6 % des cas, le plus souvent dans les deux premiers mois de traitement.
Concernant l’observance, une étude canadienne portant sur 19 501 hypertendus a montré qu’à l’issue de la première année, 15 % de patients avaient changé de traitement, 30 % l’ avaient interrompu et plus de 20 % l’ avaient arrêté définitivement.
Les principaux déterminants d’une mauvaise observance chez l’hypertendu traité par une bithérapie sont au nombre de quatre : la première année de traitement, l’existence d’une maladie cardio-vasculaire associée à la maladie hypertensive, la prise de plus de trois médicaments et la survenue d’un effet indésirable.
Pour améliorer l’observance de son patient, le médecin doit diagnostiquer la non-observance, éviter les effets indésirables des traitements qu’il prescrit, intégrer la prise du traitement dans l’activité normale du patient, diminuer le nombre de prises quotidiennes, favoriser l’automesure tensionnelle à domicile, comprendre et gérer les émotions du patient, aider aux changements indispensables du comportement du malade et savoir renforcer sa motivation.
D’après un entretien avec le Pr Xavier Girerd, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
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