L'évaluation du risque de fracture progresse

LE DIAGNOSTIC de l'ostéoporose repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie de la colonne lombaire et de la hanche. Selon les critères de l'OMS, l'ostéoporose est définie par une diminution de la densité minérale osseuse au-delà de 2,5 écarts types au-dessous de la moyenne des femmes jeunes (T-score ≤ - 2,5), la normalité étant définie par un T-score > -1). Il existe une zone intermédiaire (à risque) appelée ostéopénie, et qui correspond à un T-score compris entre - 1 et - 2,5. Cette définition de l'ostéoporose est justifiée par le fait qu'une diminution de la densité minérale osseuse est le meilleur facteur de risque de survenue de fractures. La valeur prédictive de la DMO est supérieure à celle du cholestérol pour prédire le risque d'infarctus myocardique chez l'homme, et équivalente à celle de la pression artérielle diastolique pour prédire le risque d'accident vasculaire cérébral.

Facteurs modifiables et non modifiables.
Il existe, en outre, un certain nombre de facteurs de risque clinique qui sont associés au risque fracturaire, indiqués sur le tableau 1. Parmi les facteurs « non modifiables », on notera que l'ostéoporose est beaucoup moins fréquente chez les Noirs que chez les Caucasiens ou les Asiatiques. Un antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, notamment chez la mère, entraîne un doublement du risque de fracture de la hanche ; l'âge est un facteur de risque très important, puisque le risque de fracture par fragilité osseuse, en particulier à la hanche, double environ tous les cinq ans, augmentation qui ne s'explique pas uniquement par la diminution de la densité minérale osseuse avec l'âge. Parmi les facteurs dits « modifiables », le plus important est indiscutablement la survenue de fractures après l'âge de 40 ans, souvent passées inaperçues, notamment aux poignets, qui reflètent le plus souvent une fragilité osseuse débutante et qui doivent faire pratiquer un bilan (ostéodensitométrique, notamment) à la recherche d'une ostéoporose. L'hypogonadisme recouvre non seulement la ménopause précoce, mais aussi les anomalies de la sécrétion ovarienne survenant avant la ménopause. Quant à la corticothérapie prolongée, elle est à l'origine de nombreuses ostéoporoses fracturaires, même pour des posologies relativement faibles, de l'ordre de 5 à 10 mg/jour. L'identification des facteurs de risque a un double intérêt :
1. Le dépistage systématique de l'ostéoporose chez la femme ménopausée n'étant pas économiquement justifié malgré la grande fréquence de la maladie (entre 30 et 40 % des femmes de plus 50 ans seront atteintes), l'existence d'un ou de plusieurs facteurs de risque est utile pour poser l'indication d'ostéodensitométrie.
2. La prise en compte de ces facteurs de risque fracturaire, indépendants de la DMO, est utile pour décider d'un éventuel traitement spécifique, en particulier dans les cas limites où la décision est difficile sur la base de l'âge et de la DMO seuls. Probablement parce qu'une DMO abaissée n'est qu'un des mécanismes à l'origine de la fragilité osseuse : des études prospectives récentes ont montré que la moitié environ des fractures ostéoporotiques surviennent chez des femmes dont le T-score est supérieur à - 2,5. Ces constatations sont à l'origine d'un groupe de travail international sous la houlette de l'OMS, dont le dessein est d'établir le risque fracturaire absolu (exprimé en pourcentage), pour les dix années à venir chez l'homme et chez la femme, en fonction de l'âge, de la DMO, mais aussi en fonction de la présence éventuelle des autres facteurs de risque fracturaire majeurs. Ce travail considérable, fondé sur les données individuelles recueillies dans douze cohortes prospectives établies en Amérique du Nord, en Europe et en Asie, devrait déboucher sur un rapport technique de l'OMS dans le courant de l'année 2005. D'un point de vue pratique, des outils simples permettant le calcul du risque fracturaire devraient être mis à la disposition du médecin et faciliter ainsi la décision thérapeutique. Ces données devraient aussi permettre de rationaliser le remboursement des médicaments efficaces sur des données plus solides qu'aujourd'hui (risque fracturaire absolu, et non pas seulement antécédents fracturaires).