Diabète de type 2

L’évolution de la prise en charge

Publié le 29/06/2006

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66e Session de l'American Diabetes Association(ADA)
9-13 juin- Washington

LE DIABETE de type 2 est une maladie évolutive, en rapport avec une insulinorésistance et un déficit de l’insulinosécrétion, lequel est présent chez tous les diabétiques de type 2. Ces anomalies semblent déjà exister en période prédiabétique et s’aggravent au fil des ans comme en témoigne l’Ukpds (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Les cellules bêta des diabétiques nouvellement diagnostiqués ne fonctionneraient qu’à 50 % de leur capacité et cette détérioration s’accentuerait malgré les traitements conventionnels. Un déclin qui est associé à une perte du contrôle de la glycémie puisque, après trois ans de monothérapie, plus de 50 % des patients ne parviennent pas à l’objectif glycémique (HbA1C < 7 %). L’une des hypothèses, avancées par le Pr Lawrence Blonde (La Nouvelle-Orléans, Etats-Unis) pour expliquer ce scénario, est que le traitement corrige l’hyperglycémie, mais ne s’attaque pas à la racine du mal ; à savoir les anomalies quantitatives et qualitatives de l’insulinosécrétion par les cellules bêta. Ce dysfonctionnement progressif des cellules bêta est-il ou non évitable ? Une intervention thérapeutique plus précoce et l’utilisation d’agents spécifiques, tels que les thiazolidinediones, les incrétinomimétiques, les inhibiteurs de la DPP4 et l’insuline semblent être capables de préserver ou d’améliorer le fonctionnement de la cellule bêta.

Les thérapies ciblées sur l’incrétine.

La découverte des incrétines humaines, peptide produit dans l’intestin, représente une avancée très intéressante pour le diabète de type 2. Cette hormone a une action insulinotropique strictement dépendante de l’augmentation de la glycémie ; elle contrôle la vidange gastrique et inhibe la prise alimentaire, ainsi que la sécrétion du glucagon et de la somatostatine. Deux approches thérapeutiques ont été étudiées à partir de ce constat. La première a pour objectif d’imiter les actions de l’hormone incrétine humaine GLP1 avec des incrétinomimétiques tels que l’exenatide en cours d’étude de phase III et la liraglutide en cours d’étude de phase II. La seconde approche a pour cible la prévention de la dégradation de la GLP1 en bloquant l’enzyme responsable, la dipeptidyl peptidase 4 avec des inhibiteurs de la DPP4 telles la vidagliptine, la sitagliptine et la saxagliptine, en cours d’étude de phase III pour les deux premières molécules et de phase II pour la troisième. L’arrivée d’une nouvelle classe d’antidiabétiques devrait permettre d’optimiser le traitement des patients diabétiques de type 2.

Insuline, un recours trop tardif.

Au cours de la dernière décennie, quelques études ont mis en évidence un effet positif de l’utilisation précoce de l’insuline sur les dysfonctionnements des cellules bêta. Mais le faible nombre de patients inclus et le caractère non contrôlé de ces essais limitent la portée de leurs résultats. Parallèlement, les progrès en matière d’insuline ont été considérables avec l’apparition des analogues de l’insuline dont les propriétés permettent une meilleure adaptation du traitement et avec le développement de nouvelles voies d’administration qui devraient faciliter l’acceptation de l’insulinothérapie. De nombreux essais ont contribué à une redéfinition du rôle de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 et à de nouvelles stratégies pour atteindre les objectifs d’HbA1C. «Cependant, les habitudes de traitement par l’insuline des patients diabétiques de type2 ont peu évolué», a regretté le Pr Julio Rosenstock.

Ce faible recours à l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 est en partie dû à une certaine « inertie clinique et thérapeutique » : peu d’études « puissantes » et contrôlées sont consacrées aux effets de l’insulinothérapie précoce sur l’insulinosécrétion par les cellules bêta ; il n’existe pas de recommandations spécifiques sur les critères de passage à l’insulinothérapie ; les schémas thérapeutiques sont multiples et la crainte des hypoglycémies freine les traitements ; enfin, le vécu de la mise sous insuline par les patients est souvent synonyme d’aggravation de sa maladie et de pronostic très péjoratif. Si bien que l’insuline est introduite souvent trop tardivement, une fois les cellules bêta « endommagées ». La plupart des études montre que le diabète évolue depuis près de dix ans quand le passage à l’insuline est envisagé, avec un taux d’HbA1C souvent supérieur à 8,5 %.

Lorsque l’insulinothérapie est démarrée précocement, dans les deux à trois années qui suivent le diagnostic de diabète de type 2, de faibles doses d’insuline peuvent être envisagées en utilisant des méthodes acceptables pour le patient. Les sujets bien contrôlés par les antidiabétiques oraux avec une hyperglycémie légère à modérée, persistante peuvent être traités efficacement par une injection d’insuline basale une fois par jour. Le véritable problème se pose chez les patients qui reçoivent des doses maximales d’antidiabétiques oraux avec un taux d’HbA1C légèrement supérieur à 7 % et qui refusent l’insuline. Comme l’objectif HbA1C est pratiquement atteint, le médecin prescripteur demeure souvent sceptique quant à l’utilité du passage à l’insuline en sous-cutanée chez ces patients. Dans cette situation, l’introduction de méthodes alternatives comme l’insuline inhalée pourrait être intéressante.

« Enfin, il est probable, que dans un futur proche, en fonction des résultats de larges études en cours, l’objectif HbA1C soit encore abaissé, a conclu le Pr Julio Rosenstock. De nouvelles stratégies seront alors nécessaires, en reconsidérant avec attention le rôle de l’insulinothérapie précoce. »

* D’après un symposium soutenu par le Laboratoire Pfizer avec la participation de Lawrence Blonde, MD (New Orleans, Louisiane), William T Cefalu (Baton Rouge, Louisiane) et Julio Rosenstock (Dallas, Texas).

> Dr ISABELLE STROEBEL