UNE UNITÉ neurovasculaire existe au centre hospitalier René-Dubos de Pontoise depuis novembre 2005. Les admissions sont effectuées par 4 neurologues fonctionnant en astreinte neurovasculaire 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. L’objectif premier est, bien sûr, d’accueillir les accidents ischémiques cérébraux en urgence pour mettre en oeuvre la thrombolyse. Comme dans les autres centres, le nombre de patients traités reste faible (7 % des patients admis en urgence). « En revanche, cette organisation nous a conduits à accueillir un nombre élevé d’AIT en urgence: dans notre pratique, plus d’un tiers des patients admis dans les trois heures ont un déficit partiellement ou complètement régressif à l’arrivée. Ainsi, le défi auquel nous sommes confrontés pour ces patients est d’organiser au mieux un bilan étiologique dans les plus brefs délais, afin de mettre en oeuvre une prévention adaptée évitant une récidive précoce», note le Dr Niclot. On sait en effet que 5 % des patients victimes d’AIT vont faire un accident ischémique invalidant dans les 48 heures suivantes et près de 10 % dans la première semaine. L’identification des patients à haut risque de récidive est grandement facilitée par l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), dont la rentabilité est beaucoup plus élevée que celle du scanner. On estime en effet que de 30 à 50 % des AIT s’accompagnent d’un hypersignal en séquence de diffusion, cet hypersignal prédisant un risque élevé de récidive à court et à moyen terme.
« Notre prise en charge est d’abord fondée sur une évaluation clinique faite par un neurologue dès l’arrivée du patient. Ensuite, nous réalisons une imagerie cérébrale et vasculaire en urgence, dans des délais d’autant plus brefs que le patient est vu précocement.Ainsi, un déficit régressif, voire transitoire, est pris en charge de manière analogue à un déficit persistant s’il est vu dans les trois premières heures. La présence d’une occlusion artérielle intracrânienne fait en effet courir un risque de récidive élevé dans les heures suivantes, susceptible de justifier une fibrinolyse. Dans les heures ouvrables, nous réalisons donc systématiquement une IRM pour ces patients chez qui l’évolution clinique initiale peut être faussement rassurante. Celle-ci peut montrer un hypersignal en diffusion, éventuellement associé à une occlusion artérielle: ces patients sont admis en soins intensifs neurovasculaires pour une surveillance clinique neurologique rapprochée. Les autres, sans anomalie en IRM, sont admis en unité neurovasculaire non intensive puisque le risque d’événement à court terme est alors beaucoup plus faible. »
En l’absence d’IRM (le week-end et la nuit) ou lorsqu’elle est contre-indiquée, le bilan en urgence est fondé sur le scanner, éventuellement couplé à l’angioscanner hélicoïdal, et le doppler cervical et transcrânien, effectués en urgence par le neurologue. Pour les patients examinés en urgence différée, après un AIT survenu quelques heures ou jours auparavant, le bilan initial repose sur le scanner cérébral, l’électrocardiogramme et l’écho-Doppler cervical et transcrânien. L’IRM est réalisée dans un deuxième temps.
Les apports de l’IRM sont multiples. Elle permet tout d’abord de confirmer le diagnostic dans certains cas où l’analyse clinique est difficile, en montrant un hypersignal sur la séquence pondérée en diffusion. Par ailleurs, le nombre et la topographie des hypersignaux en diffusion peuvent orienter le diagnostic étiologique de manière décisive. Une atteinte de territoires différents (par exemple carotidiens gauche et droit) conduit à chercher une source cardiaque ou aortique d’embolies. Inversement, des hypersignaux multiples dans un seul territoire artériel orientent vers une sténose athéroscléreuse en amont. Les séquences d’IRM intracrânienne en temps de vol peuvent identifier la sténose responsable. Un hypersignal isolé de petite taille dans le territoire profond des artères cérébrales permet d’évoquer un infarctus lacunaire lié à une atteinte des artères perforantes par l’artériolosclérose. Enfin, d’autres séquences complètent le bilan. La séquence Flair (Fluid Attenuated Inversion Recovery) peut ainsi montrer la cicatrice d’un accident antérieur passé inaperçu. La séquence en écho de gradient objective des cicatrices d’hématomes ou de micro-hémorragies silencieuses, dont la présence signe une maladie des petites artères (artériolosclérose, angiopathie amyloïde) et augmente vraisemblablement le risque hémorragique cérébral. Leur présence peut influencer le choix d’un antithrombotique, par exemple en cas de cardiopathie emboligène. La réalisation de séquences en suppression de graisse permet d’affirmer une dissection cervicale ou intracrânienne en visualisant l’hématome pariétal caractéristique de l’affection.
«Ainsi, l’IRM peut éviter nombre d’examens inutiles ou de faible rentabilité (notamment les explorations cardiaques), raccourcir le bilan étiologique et les durées d’hospitalisation. Elle devrait donc être proposée à un maximum de patients. La pertinence des indications nécessite toutefois une grande disponibilité du neurologue pour examiner le patient dès son arrivée et poser l’indication à bon escient afin de ne pas explorer inutilement tous les symptômes neurologiques transitoires arrivant aux urgences. Son utilisation reste malheureusement encore limitée en dehors des heures ouvrables par le manque de personnel spécialisé (manipulateurs et radiologues)», conclut le Dr Niclot.
D’après un entretien avec le Dr Philippe Niclot (centre hospitalier René-Dubos, Pontoise).
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