Depuis quelques années, la chirurgie ambulatoire est devenue l’alternative à l’hospitalisation par excellence. Parée de toutes les vertus – elle permet au patient de regagner rapidement le confort de son domicile, d’éviter d’éventuelles infections nosocomiales et de limiter les dépenses hospitalières – elle constitue, selon Annie Podeur, directrice général de l’offre de soins (DGOS), « un levier majeur d’amélioration et de structuration de l’offre de soins ». Aussi le développement de cette activité constitue une priorité nationale du ministère de la Santé qui en a fait l’un des dix programmes prioritaires de la gestion du risque pour la période 2010-2012.
Dès 2003, des actions visant à développer cette activité se sont multipliées : politique tarifaire, mise sous entente préalable d’établissements… Aujourd’hui, si la France reste à la traîne, d’importants progrès ont pu être constatés. Ainsi, entre 2006 et 2009, la Caisse nationale d’assurance maladie avance que sur les 17 gestes marqueurs identifiés*, le taux de chirurgie ambulatoire a progressé de 15 points, passant de 59 à 74 %. Une dynamique que le ministère de la Santé et l’assurance maladie entendent encourager.
Vaincre les réticences
Dans une circulaire de la DGOS diffusée aux directeurs des agences régionales de santé fin décembre 2010, Annie Podeur évoque la mise en place d’un « indicateur global portant sur le taux de chirurgie ambulatoire ». De même, la DGOS a demandé aux ARS qu’elles réalisent un état des lieux de la chirurgie ambulatoire dans les régions d’ici au 30 avril prochain. Dans la foulée, un plan d’action régional relatif au développement de la chirurgie ambulatoire devra être élaboré pour le 15 juillet 2011.
Le centre hospitalier de Gonesse, dans le Val d’Oise, a été précurseur dans ce domaine. Il y a vingt ans, le Dr François Venutolo, anesthésiste réanimateur présentait ce projet aux tutelles. Des discussions jusqu’à la faisabilité de la chose en travaux, il aura fallu attendre 1996 pour ouvrir le premier service de chirurgie ambulatoire. Le CH de Gonesse disposait en 1996 de cinq places de chirurgie ambulatoire, un nombre identique aujourd’hui. « On va passer à dix bientôt », se réjouit toutefois l’anesthésiste, selon qui les progrès de la médecine poussent à un développement de l’ambulatoire.
La chirurgie « tirée vers le haut »
Les établissements se lancent dans la chirurgie ambulatoire de gré ou de force. Ainsi, explique Patrick Colombel, directeur du centre hospitalier de Saint-Nazaire, si l’établissement s’est lancé en 2009 dans la chirurgie ambulatoire, c’est finalement sous la pression de l’agence régionale de l’hospitalisation : « L’ARH nous a obligés à nous y mettre, sur cinq gestes marqueurs à l’époque. » Des quotas étaient fixés. S’ils n’étaient pas atteints, les actes risquaient d’être décotés. À St-Nazaire, anesthésistes et chirurgiens ont joué le jeu. En novembre 2009, 16 places de chirurgie ambulatoire ont ainsi pu être ouvertes. Et, dès le début, elles ont bien fonctionné. « Le corollaire de tout cela, c’est que la capacité de la cité sanitaire en chirurgie avait du coup été un peu gonflée », note Patrick Colombel. « On avait une surcapacité d’une trentaine de lits que l’on va finalement utiliser en soins de suite et réadaptation pour personnes âgées. »
Exemplarité et rigueur
Si Patrick Colombel est volontariste en matière de chirurgie ambulatoire, c’est aussi parce qu’il considère que « le fonctionnement en ambulatoire oblige à plus de rigueur dans la gestion du bloc opératoire ». Un avis que partage François Venutolo selon qui « cela oblige à une exemplarité, à une qualité des soins optimale. Cela tire la chirurgie vers le haut ». Une conviction qui laisse Joël Cantin songeur. Directeur général du centre hospitalier de Ruffec, en Charente, il a vu son service de chirurgie complète – soit 22 lits – fermer ses portes l’an dernier, faute d’activité suffisante. L’ARS du Poitou-Charentes a cependant décidé de maintenir l’activité de chirurgie ambulatoire, laquelle se limite à quatre places. Une décision inadaptée aux besoins de la population, selon Joël Cantin : « Ce sont surtout des personnes âgées et isolées qui vivent par ici », relève-t-il. « Il faudrait qu’ils puissent passer la nuit chez nous, mais la réglementation de la chirurgie ambulatoire est inflexible sur ce point. » Du coup, l’établissement ne peut pas les prendre en charge et les envoie au centre hospitalier d’Angoulême, à 45 kilomètres de là. Pour Joël Cantin, « il y a un biais d’analyse : les hôpitaux de proximité, en milieu rural, ne peuvent que difficilement faire de la chirurgie ambulatoire. Mais il y a une réglementation et l’on ne peut pas y déroger ». Du coup, la chirurgie ambulatoire de l’hôpital de Ruffec n’est pas équilibrée.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature