Le nouvel avis du Haut Conseil sur les ALD

Pour une gestion beaucoup plus rigoureuse des dépenses

Publié le 02/05/2005

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LE HAUT CONSEIL pour l'avenir de l'assurance-maladie a adopté un nouveau projet d'avis sur la prise en charge des ALD, régime qui concerne près de huit millions de personnes et mobilise 58 % des prises en charge des régimes d'assurance-maladie. Le document complète le projet précédent (« le Quotidien » du 25 mars) avec deux thèses : une éventuelle suppression de ce régime, fondé sur l'exonération du ticket modérateur, aurait un impact « négatif » sur la conception solidaire de notre système ; mais ce régime doit être géré de façon plus rigoureuse, plus transparente, et promouvoir la « qualité médicale » de la prise en charge de ses bénéficiaires, ce qui n'est pas le cas.
Alors que certains suggèrent de soumettre les assurés en ALD au droit commun, en raison de la généralisation des couvertures complémentaires (90 % des ménages en ont une), ce qui déplacerait une partie des dépenses ALD sur les mutuelles et les assurances, le Haut Conseil écarte cette hypothèse. Un tel transfert de charges du régime obligatoire vers les complémentaires aboutirait à une forte hausse des primes, qui toucherait particulièrement les personnes âgées (60 % des bénéficiaires du régime). La charge serait « de l'ordre de 600 euros par ménage de plus de 60 ans et par an ». La cotisation d'une personne seule de plus de 60 ans couverte par un contrat d'entrée de gamme bondirait de 92 %. Outre le « renchérissement » des primes, le Haut Conseil estime que la suppression du régime des ALD augmenterait les « stratégies de sélection des risques » par les complémentaires. La disparition de ce régime dérogatoire « emporte à l'analyse des conséquences négatives en termes d'équité et de solidarité », conclut le Haut Conseil.

Des études sur le profil des dépenses et le reste à charge.
Ce n'est pas pour autant qu'il ne faut rien faire. Dans son avis précédent, le Haut Conseil avait relevé les carences du régime ALD avec un objectif : « Une meilleure gestion des dépenses engagées dans ce cadre. » Cet organisme déplore l'absence de « modélisation prévisionnelle sérieuse des dépenses pour les années à venir » et l'incroyable méconnaissance statistique de ce très cher régime (effectifs, procédures de gestion, profil des assurés). Un effort de transparence est nécessaire. Ce n'est pas tout. La diversité des situations incluses dans le régime ALD (dispersion de la dépense, reste à charge, poids respectif de la dépense hospitalière et des soins de ville) devrait être évaluée. Seules des études ciblées et détaillées « permettraient d'évaluer la légitimité de l'exonération du ticket modérateur et, le cas échéant, de concentrer le régime sur les épisodes les plus coûteux ». L'avis avance donc l'idée d'un recentrage progressif du régime des ALD sur les seules dépenses les plus lourdes « ou sur les cumuls les plus coûteux de petites dépenses ». Parmi les mesures de réforme évoquées, le Haut Conseil cite « une approche plus fine de l'exonération » (partielle dans certains cas) ou encore un recours « plus marqué à des mécanismes de franchise ou de plafonnement du ticket modérateur ».
Enfin, si le Haut Conseil se réjouit de l'effort demandé aux prescripteurs dans le sens d'une utilisation plus rigoureuse de l'ordonnancier bizone (500 millions d'euros d'économies potentielles), il insiste sur la nécessité d'améliorer le suivi thérapeutique des patients en ALD dans le cadre d'une gestion plus « active » du processus de soins. Le protocole Pires actuel étant « décevant », il s'agirait d'instaurer une « politique de disease management » pour ces maladies graves. Une stratégie de soins dont le médecin traitant sera le chef d'orchestre.