Concernant le diagnostic ambulatoire de l’insuffisance cardiaque conformément à la mise à jour la plus récente des recommandations de l’ESC, les auteurs ont insisté sur l’importance du dosage de BNP ou de NT proBNP en première intention (1). L’échocardiographie est alors demandée que dans un second temps. Il est à noter que les seuils retenus pour les biomarqueurs sont très bas. Ce choix s’explique par la volonté des auteurs d’obtenir une sensibilité diagnostique maximale, au prix de faux positifs générant des échocardiographies qui préciseront la fonction ventriculaire. Ces seuils devraient être nuancés en fonction de l’âge du patient, de l’existence éventuelle d’une fibrillation atriale et/ou d’une insuffisance rénale sévère, et d’une obésité.
Une nouvelle entité
La nouvelle classification proposée par les auteurs en fonction de la fraction d'éjection distingue une nouvelle entité, l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection modérément altérée (mid range, en anglais) définie par une fraction d'éjection ventriculaire gauche comprise entre 40 et 50 % (2). Cette nouvelle entité se situe ainsi entre l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée (< 40 %) et l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (> 50 %). Les patients de cette catégorie sont peu représentés dans les essais thérapeutiques, et appartiennent donc ainsi à une zone grise. Les auteurs des recommandations ont souhaité stimuler la recherche chez ce type de patient.
L’algorithme permettant le diagnostic de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée a été simplifié, et il associe des signes ou symptômes d'insuffisance cardiaque, une FEVG supérieure ou égale à 50 %, un BNP ou un NT-proBNP au-dessus des seuils retenus, et enfin une anomalie structurale ou fonctionnelle. En cas d’incertitude sur la fonction ventriculaire gauche dite diastolique, les auteurs feront appel à l’échographie d’effort.
Pour la première fois, l'échographie pulmonaire
Enfin, pour la première fois, les recommandations envisagent l'échographie pulmonaire comme outil diagnostique de la congestion pulmonaire ou de l'épanchement pleural. Son interprétation n’est pas évidente, mais elle est simple, facilement réalisable, non invasive et reproductible. Elle recherche des anomalies pulmonaires évocatrices d’œdème sous forme de lignes B (artefacts « en queues de comète » ou « ring down »), ou la majoration d’un artefact naturel avec visualisation de lignes verticales hyperéchogènes partant de la plèvre en fusées pleurales, comme des rayons lumineux. Ces lignes correspondraient aux lignes de Kerley radiologiques et traduisent la présence d’un œdème interstitiel. Elles sont donc assez précoces. Leur suivi permet de juger de l’efficacité du traitement.
Au total, les recommandations européennes, pragmatiques (3), insistent sur la nécessité de ne pas passer à côté d’un diagnostic d’insuffisance cardiaque. Elles supposent également d’être précis et rigoureux dans le diagnostic échographique et étiologique.
(1) Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975
(2) Lund LH. Heart Failure With "Mid-Range" Ejection Fraction-New Opportunities. J Card Fail 2016;22(10):769-71
(3) de Groote P, et al. New guidelines, new recommendations! But what is really new? A pragmatic interpretation of the 2016 European guidelines for the management of chronic heart failure. Arch Cardiovasc Dis 2017;110(1):1-6
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