Rythme bigéminé à l’auscultation : extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ?

Publié le 21/09/1999

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Rythme bigéminé
Crédit photo : Photo DR

Palpitations fréquentes et asthénie

Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent cardio-vasculaire connu, se plaint depuis peu de palpitations fréquentes et d’une asthénie. L’examen clinique révèle à l’auscultation un rythme cardiaque bigéminé, les extrasystoles sont faiblement perçues au pouls qui paraît avoir une fréquence « efficace » de 50 par minute. Le reste de l’examen est normal : pression artérielle, pas de souffle cardiaque, aucun signe clinique d’insuffisance cardiaque.
Un ECG est pratiqué pour analyser le rythme cardiaque (voir tracé).

Quel est votre diagnostic ?

Il s’agit :
1) d’un bloc sino-auriculaire ;
2) d’extrasystoles auriculaires et d’extrasystoles ventriculaires bigéminées ;
3) d’extrasystoles auriculaires uniquement.

Réponse

La bonne réponse est la 3.
Le rythme de base est sinusal avec un espace PR fixe normal à 0,14 seconde ; les QRS sont fins, l’axe moyen de QRS est perpendiculaire à aVF, donc égal à 0 degré ; il n’y a pas d’onde Q de nécrose, les ondes R montent progressivement de V1 à V4 en précordiales, la repolarisation ventriculaire est normale. Chaque complexe QRS est suivi d’un ventriculogramme prématuré avec un couplage assez fixe : il s’agit donc d’extrasystoles bigéminées. Certaines de ces extrasystoles comme la première en D1, D2, D3, en aVR, aVL, aVF et en V1, V2, V3 sont plus larges que les QRS de base, atteignent presque 0,12 seconde, ont un aspect de retard droit (positivité exclusive en V1) et un axe moyen très vertical vers plus 120 degrés (au-delà de la perpendiculaire à D1), donc un axe très différent de celui des ventriculo-grammes de base. Cette modification d’axe et de morphologie évoque des extrasystoles ventriculaires. En fait, ces extrasystoles sont précédées d’ondes P, bien visibles à la fin de l’onde T précédente en D1, D3, aVL, moins visibles dans les dérivations précordiales où elles sont englobées dans la repolarisation plus ample.

Il s’agit donc non pas d’extrasystoles ventriculaires mais d’extrasystoles auriculaires s’accompagnant d’aberration ventriculaire : en raison de la grande prématurité de l’extrasystole, la branche droite et l’hémi-branche postérieure gauche n’ont pas eu le temps de « récupérer » et la conduction vers les ventricules se fait par l’hémi-branche antérieure gauche. Les autres extrasystoles, c’est-à-dire les deuxièmes QRS en D1, aVR, V1, ainsi que les deux extrasystoles enregistrées en V4 ont une morphologie peu différente du QRS de base. Il n’y a pratiquement pas d’aberration ventriculaire en raison d’une prématurité très discrètement moindre : les branches conduisent presque normalement.

Au total

Il s’agit bien uniquement d’extrasystoles auriculaires avec une aberration ventriculaire plus ou moins marquée selon la prématurité. Les pauses post-extrasystoliques, très relatives d’ailleurs, ne sauraient en imposer pour un bloc sino-auriculaire, bien que l’intervalle qui leur correspond soit à peu près égal au double de l’espace RR précédent.

Dr Jean-Claude KAHN