Les femmes obèses de moins de trente ans déclarent quatre fois plus de grossesses non désirées ou d’avortements que les femmes de poids normal du même âge. Et pourtant, elles ont 30 % de moins de chances d’avoir eu un partenaire dans les douze derniers mois, quel que soit leur âge. Elles utilisent plus de méthodes contraceptives peu efficaces – l’utilisation du retrait est proportionnelle à l’IMC – au détriment de la pilule ou des moyens qui nécessitent un suivi par un médecin devant lequel il faut se déshabiller. « Si l’obésité représente un obstacle à la sexualité, grâce à Internet, les femmes obèses font aujourd’hui des rencontres beaucoup plus facilement… Elles attirent des “fat admirors”, souvent des pervers ou des immatures, ce qui peut entraîner beaucoup de déception et de souffrance… Leur sexualité se caractérise souvent par une prise de risque très importante qui favorise les IST et les grossesses non désirées », constate le Dr Bernard Waysfeld (Hôtel-Dieu, Paris).
Avec l’augmentation du taux d’obésité (15 % en 2009 comparé à 8,5 % en 1997, selon l’étude Obépi), les médecins sont de plus en plus confrontés au suivi gynécologique de femmes obèses (IMC › 30 kg/m2), voire super-obèses (IMC › 40). Mais il existe très peu d’études sur ces femmes : lorsque les premières pilules sont apparues, il n’y avait que 5 % d’obèses dans le monde. Quant aux études cliniques sur les nouveaux contraceptifs, elles excluent les femmes dont le poids est › 130 % du poids normal (› 80 kg environ), pour limiter les risques.
Les données existantes tendent à montrer que la pilule est aussi efficace chez la femme obèse, mais que sa pharmacocinétique est diminuée car elle est « séquestrée » dans la graisse. De plus, ces femmes sont moins observantes, ce qui n’arrange rien. Le cocktail obésité plus contraception œstro-progestative multiplie le risque de thrombose veineuse par dix ! Les facteurs de risque métaboliques sont, eux aussi, augmentés. D’autres moyens de contraception sont donc souvent préférables (voir encadré).
Des grossesses à haut risque
La grossesse doit être suivie par un nutritionniste pour limiter la prise de poids entre 5 et 9 kg et surveiller la dénutrition favorisée par les régimes multiples. L’échographie est rendue très délicate par la graisse abdominale et certaines malformations risquent de passer inaperçues. « Le risque de fausse couche est multiplié par 3 par rapport à une femme de poids normal, le risque de mort in utero par 2,8 et on observe 42,6 % de césarienne au lieu de 14,3 %. Le travail se passe moins bien, l’anesthésie est plus difficile... Tout est plus compliqué ! Et il ne faut pas oublier la prophylaxie du risque thrombo-embolique veineux », conclut le Dr Thierry Harvey (clinique des Diaconesses, Paris).
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