Un tournant dans la maladie coronaire

LA CORONAROGRAPHIE permet de visualiser la lumière des artères coronaires. Le scanner permet de voir aussi les parois. Il s'agit en fait de nouveaux appareils, appelés scanners multibarettes dont la très bonne résolution donne des images presque comparables à celles obtenues par coronarographie, tout au moins pour les gros troncs coronaires. Il en existe actuellement trois ou quatre sur le territoire français, mais ils seront certainement rapidement plus nombreux ; ainsi, à l'hôpital européen Georges-Pompidou, le premier sera installé dans les prochaines semaines et un second d'ici à la fin de l'année. L'avantage de cette technique, par rapport à la coronarographie, est son caractère non invasif, ou, pour être plus exact, moins invasif. En effet, il nécessite aussi une injection de produit de contraste, de même type que celui utilisé pour la coronarographie, en quantité non négligeable, et une irradiation plutôt supérieure. Il ne sera donc pas possible de renouveler trop souvent l'examen ; il n'en reste pas moins qu'il évite l'effraction artérielle nécessaire pour la coronarographie.
Son utilisation reste encore en partie dans le cadre de protocoles d'évaluation et il ne saurait pour le moment remplacer la coronarographie. « Nous sommes dans une période transitoire pendant laquelle il va falloir apprendre à utiliser l'appareil, à interpréter les images et à confronter les résultats à ceux de la coronarographie », explique le Pr Danchin. On peut déjà estimer que, dans certains cas, un examen complètement normal permettra d'éviter la coronarographie. En revanche, face à un angor typique, la coronarographie d'emblée restera de mise, car c'est elle qui permet « d'enchaîner » sur le geste thérapeutique, l'angioplastie.
En attendant l'évaluation de la place du scanner dans des sous-populations de patients, évaluation qui va bénéficier du soutien ministériel, ses premières indications seront sans doute les bilans chez les patients valvulaires ou avant une chirurgie vasculaire périphérique. Si l'enthousiasme pour ce nouveau progrès technique est évident, une certaine prudence devra s'imposer : les images de plaque d'athérome que l'on va découvrir devront être mises en regard de la symptomatologie clinique, il ne faudrait pas étendre les indications des gestes thérapeutiques sur de simples clichés aussi impressionnants soient-ils... Reste la nécessité de la mise en place d'une étroite collaboration entre cardiologues et radiologues. Collaboration également requise pour l'IRM qui fait une entrée remarquée dans le domaine de la maladie coronaire. Si le scanner est plus performant que l'IRM pour l'évaluation des sténoses coronaires, celle-ci donne des informations complémentaires précieuses sur la morphologie des cavités cardiaques et leur cinétique. Couplée à une épreuve de stress, elle fournit des données précises sur la perfusion myocardique. Elle permet donc d'apprécier l'étendue et la localisation précise d'un infarctus. Elle améliore le diagnostic de la maladie coronaire au moyen de son retentissement en termes de perfusion du myocarde et non seulement de degré de sténose. L'IRM est déjà utilisée en routine dans les centres expérimentés dotés d'appareils de génération récente. Ses limites tiennent surtout à son accessibilité : les créneaux impartis à la cardiologie sont encore limités.
L'atelier coronaire a donc accordé une grande place à ces nouvelles techniques, mais il a aussi permis d'aborder les avancées thérapeutiques. Dans le cadre des syndromes coronaires aigus, le débat sur la meilleure stratégie semble aboutir à un certain consensus dicté par l'expérience pratique. Si l'angioplastie a montré, dans des essais thérapeutiques, sa supériorité sur la thrombolyse, les problèmes d'accès rapide à un plateau technique équipé et disponible en limitent les indications en première intention. En fait, il semble que, si la thrombolyse est réalisée dans des délais très courts, en respectant les contre-indications, et si elle est complétée par une coronarographie dans les 24 heures pour dilater un éventuel rétrécissement résiduel, ses résultats sont très satisfaisants, peut-être même supérieurs à ceux de l'angioplastie primaire qui, pour des raisons d'organisation évidente, ne permet pas toujours de déboucher l'artère responsable de l'infarctus dans des délais véritablement optimaux. Cette attitude combinée semble à l'heure actuelle une bonne stratégie adaptée à la « vie réelle ».
Sur le plan pharmacologique, l'actualité est dominée par les nouvelles recommandations de l'Afssaps, qui fixe à moins de 1 g/l l'objectif pour le LDL cholestérol chez le coronarien. Dans les syndromes coronaires aigus, pour obtenir ce résultat, il convient sans doute de commencer par une statine à forte dose, comme l'a montré l'étude Prove-it. Dans les autres situations, le début du traitement repose sur des doses modérées à augmenter progressivement si l'objectif n'est pas atteint. On peut aussi aujourd'hui associer à la statine un nouveau médicament, l'ézétimibe, qui agit en inhibant l'absorption intestinale du cholestérol. Dans tous les cas, une surveillance clinique régulière s'impose, toute douleur musculaire nécessitant un dosage des enzymes.
L'autre débat d'actualité concerne les antiagrégants plaquettaires. L'intérêt de la bithérapie clopidogrel-aspirine semble acquis chez les patients qui ont un stent actif. Elle doit être poursuivie pendant au moins un an. Sa supériorité par rapport à l'aspirine seule est fortement suggérée dans les syndromes coronaires aigus, mais elle reste discutée dans les autres indications. Enfin, on parlera de la place des IEC chez les coronariens dont la fonction ventriculaire est peu ou pas altérée. Les données décevantes de l'étude Peace, attribuées à un dosage trop faible de l'IEC testé, ne semblent pas devoir remettre en doute l'intérêt de cette classe thérapeutique dans ces indications, compte tenu des résultats des études Hope et Europa et de la métaanalyse sur ces trois grands essais, qui montrent un bénéfice net des IEC en termes de morbidité et de mortalité, chez les coronariens n'ayant pas de dysfonction ventriculaire gauche marquée.

* Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
Le 21e Salon de cardiologie pratique a lieu du 23 au 25 mars 2005, palais des Congrès, porte Maillot, Paris.
En partenariat avec « le Quotidien du Médecin ».