Environ 50 % des diabétiques de type 2 traités par deux antidiabétiques oraux auraient un taux d’HbA1C supérieur à 7 % dans la « vraie vie ». Pour ces patients en échec de bithérapie orale, il est classiquement préconisé de prescrire soit une trithérapie orale soit de poursuivre la bithérapie orale et d’y associer une insuline basale. Cependant, « il existe aujourd’hui un consensus d’experts pour ajouter à cet algorithme une troisième possibilité : poursuivre la bithérapie orale en y associant un analogue du GLP-1 », précise le Dr Michael Joubert (CHU de Caen)
Cette stratégie a été évaluée dans plusieurs travaux. La principale étude comparative insuline basale versus GLP-1 en association avec une bithérapie orale (Heine RJ, et al. Ann Intern Med 2005 ;143/559-569) a porté sur 535 diabétiques de type 2 en échec de bithérapie par metformine +sulfamide aux doses maximales tolérées (taux moyen d’HbA1c de 8,2 % à l’inclusion). Un groupe de patients a reçu exénatide (5 puis 10 µg 2 fois /j en sous cutané) ; un autre groupe a été traité par insuline glargine (10 UI à adapter pour viser une glycémie <1g/l au réveil). À 6 mois, la diminution du taux d’HbA1C était identique dans les deux groupes (-1,1 %).
Le poids, critère important
En revanche, l’exenatide a permis de diminuer les hyperglycémies post-prandiales de façon plus nette que l’insuline basale. Un effet bénéfique sur le poids a également été observé sous exenatide avec une perte moyenne de 2,3 kg pour une prise de poids de 1,8 kg sous insuline basale. Or, comme le souligne le Dr Emmanuel Drisse, le poids apparait comme un critère important dans le choix d’une stratégie thérapeutique. « On peut en effet se demander si l’on ne perd pas une partie du bénéfice de la normalisation de la glycémie du fait de la prise de poids liée à certains traitements. Il faut ajouter à cette question les effets nocifs de la prise de poids sur le risque CV. Enfin, la prise de poids peut aussi être un facteur d’inobservance ». Côté tolérance, des évènements gastro-intestinaux ont été rapportés plus fréquemment dans le groupe exénatide que sous glargine.
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